FIEBRE AMARILLA
LA FIEBRE AMARILLA
INTRODUCCIÓN:
El presente trabajo, nos muestra como una enfermedad causada por un virus, que se forma por la picadura de un mosquito termina por exterminar al ser humano, esta enfermedad se va propagando por el consumo de sangre de varios mosquitos a esa persona infectada. Esta enfermedad clásica de viajeros, con ciertos síntomas demacra a la persona infectada tomando días nomas para su conclusión final, que es la muerte.
En nuestra investigación, analizaremos el origen de la fiebre amarilla aún es objeto de controversias. Algunos creen que esta enfermedad apareció en México en el siglo XV, otros, que se describió en el África ya en 1585.
Los escritos del Dr. Benjamín Rush y otros autores relativos a la epidemia que azotó Filadelfia en 1793 describen dramáticamente sus terribles efectos.
Otros puertos de EE. UU. También fueron afectados en el siglo XVIII. Ciudades del Caribe, y de la América Central y del Sur, periódicamente sufrían epidemias devastadoras, que también llegaban a las playas de España, Portugal y Francia.
Esta peste era endémica en la Isla de Cuba. Apareció por primera vez en La Habana en 1649, provocando alta letalidad y la muerte de los médicos Estela, Gutiérrez y Sandoval. En 1878, las estadísticas refieren 1,599 defunciones por fiebre amarilla y en los 10 años de guerra por la Independencia de la Isla –entre 1868 y 1879- fallecieron en La Habana 92.231 individuos, de los cuales 11.603 lo fueron por fiebre amarilla.
Este azote contribuyó a la formación de los EE. UU., ya que obligó a Napoleón a ceder la Luisiana después que perdió nueve décimas partes de su fuerza expedicionaria en Santo Domingo, en 1802.
A lo largo de este trabajo, iremos detallando los puntos de este trabajo, que tomó mucho investigarlo.
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del Problema:
¿Cuáles son las causas, origen, síntomas, tratamiento, de la Fiebre Amarilla?
1.2. Formulación del Problema:
¿Cuales son las causas y efectos de la fiebre amarilla en la población limeña?1.3. Justificación:Muchos estudiosos dicen que se trata de una enfermedad tropical trasmitida por la picadura de algunos mosquitos, Haemagogus spegazzinii en la selva y Aedes aegypti (el mismo que trasmite el Dengue) en las zonas urbanas.
Más allá de los casos aislados que pudieran producirse, el verdadero problema una epidemia podría ocurrir si los enfermos diseminaran el virus en sus ciudades de origen.
Sin embargo, tomando los debidos recaudos, principalmente a través de la vacunación, esto está muy lejos de suceder".
De todos modos, dada la importancia de la enfermedad, y a partir del aumento de los casos de Fiebre Amarilla, en la ciudad de Brasilia (Brasil) se ha recomendado la vacunación masiva de la población como medida de seguridad.
1.4. Objetivos:
1.4.1. General:
Definir las causas y efectos de la fiebre amarilla en la población, teniendo como referencia el contexto nacional y mundial, La fiebre amarilla es un motivo de preocupación creciente debido a la proliferación y ganancia de territorio del Aedes aegyptii; lo que aumenta el riesgo de urbanización de la misma.
1.4.2. Específicos:
· Analizar el origen de esta enfermedad.
· Determinar cuales son las causas de esta enfermedad.
· Indagar los casos, sobre fiebre amarilla.
· Establecer que tipos de tratamiento se puedan dar a la población.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO DE LA INVESTIGACIÓN
I. Marco Histórico
1.1. Origen de la Fiebre amarilla.
El origen de la fiebre amarilla aún es objeto de controversias. Algunos creen que esta enfermedad apareció en México en el siglo XV, otros, que se describió en el África ya en 1585.
Recordemos que esta enfermedad se ha conocido con no menos de 152 nombres a lo largo de su historia.
Los escritos del Dr. Benjamín Rush y otros autores relativos a la epidemia que azotó Filadelfia en 1793 describen dramáticamente sus terribles efectos.
1.2. El Dr. Finlay:
En febrero de 1881 se realiza en Washington la Conferencia Sanitaria Internacional. El Dr. Finlay asiste como delegado por Cuba, y es allí cuando declara oficialmente, por primera vez, que para que se propague la fiebre amarilla son necesarias tres condiciones: la presencia de un enfermo, la de un sujeto apto para contraer la enfermedad y la de un agente transmisor. Concluye que todas las medidas tomadas hasta entonces para detener la fiebre amarilla eran ineficaces, pues se dedicaban a combatir las dos primeras condiciones “en lugar de atacar la tercera para destruir el agente de transmisión o apartarlo de las vías por donde propaga la enfermedad”. “No nombré el mosquito en aquella ocasión dice Finlay reservándome hacerlo después que yo hubiera realizado un experimento total que tenía proyectado”.
Pero el mosquito no fue acusado específicamente hasta que el Dr. Finlay leyó su trabajo “El mosquito hipotéticamente considerado como agente transmisor de la Fiebre Amarilla,” ante la Academia Real de la Habana, el 14 de agosto de 1881.
1.3. En su clásico trabajo ante la Academia dijo:
”Estas pruebas son ciertamente favorables a mi teoría, pero no quiero incurrir en la exageración de considerar ya plenamente probado lo que aún no lo está, por más que sean ya muchas las posibilidades que puedo invocar a mi favor. Comprendo demasiado, que se necesita nada menos que una demostración irrefutable para que sea generalmente aceptada una teoría que discrepa tan esencialmente de las ideas hasta ahora propagadas acerca de la fiebre amarilla”.
En forma sucesiva se dio el saneamiento de Panamá, Veracruz, Nueva Orleáns, Río de Janeiro y Guayaquil.
Párrafo especial merece la espectacular construcción del Canal de Panamá, después del fracaso sufrido por Fernando Lesseps, a causa de la inexorable mortandad por fiebre amarilla que allí se producía. El Canal de Panamá sólo pudo construirse cuando W. C. Gorgas efectuó el saneamiento del lugar, aplicando las medidas profilácticas inspiradas en la doctrina de Carlos Finlay.
1.4. Origen de la Fiebre Amarilla en Perú.
Según el Dr. César Borja, la enfermedad ingresó al Perú en 1740 procedente de Guayaquil; José Mariano Macedo en 1781, reportó un brote epidémico en el norte del país; Leblond reportó otro que afectó el Callao. Posteriormente comenzaron a aparecer los casos en forma de epidemias más o menos cíclicas.
1.4.1. ¿En cuál de estas situaciones se encontraba el Perú cuando la aparición de los primeros casos de la fiebre amarilla?
El Rimac no había debordado de su cauce secular, las tempestades no habían alterado su cielo, los terremotos no habían arruinado sus ciudades, su nivel sobre el mar no había sufrido ningun cambio, sus condiciones atmosféricas no eran diferentes de las que existían, anteriormente. Si se observa su marcha, se vé que viene de golpe, que se propaga, por gradaciones y desde años anteriores, no hace su irrupcion o a principios del año 52 con el Señor D. José María Vásquez, quien llegó enfermo de Panamá donde á la sazón grasaba la enfermedad, y desde entonces se siguieron presentando casos aislados hasta el 54, en que fué una verdadera epidemia. Empezó por casos aislados para comunicarse de individuo á individuo, de familia á familia. Ha seguido, pues, la marcha patológica de las enfermedades importadas.
Hay que observar también, que si hubiese sido espontánea habría principiado por la clase desvalida y trabajadora; se habría visto por primera vez entre los menesteresos, en los hospitales ó en las cárceles, y no en la clase acomodada, en los viajeros, en las fondas, y antes en el Callao que en la Capital. Todas estas consideraciones inducen á creer, que la enfermedad ha sido importada, de las Antillas por Panamá.
1.4.2. Otras fuentes:
En cuanto al origen de la fiebre amarilla que reina en Lima; me inclino á reconocerla en la importación. Respecto del modo como se propaga, lo, atribuyo al contagió. Y no sé me diga señores, para negar la transmisibilidad, que algunas personas que han estado en contacto con los apestados no han padecido la fiebre, porque el contagio no es absoluto, y, hay multitud de ejemplos que prueban que las enfermedades esencialmente contagiosas como la Sífilis, la Viruela, la Sarna no se han comunicado á muchos individuos expuestos en todas las condiciones de transmisibilidad. Yo mismo he tenido ocasión de comprobarlo con las enfermedades eruptivas que nunca las he padecido, sin embargo de mi práctica de hospitales en que me he puesto en contacto con multitud de enfermos; y la vacuna no ha podido propagarse en mí economía, siendo así que ella se comunica á todos y que me he inoculado el virus en diferentes ocasiones. La Viruela se ha hecho endémica entre nosotros reproduciéndose todos los años, se ha aclimatado, por decirlo así, y es un hecho histórico que los Conquistadores no la encontraron en el Continente, y que su importación se atribuye a un negro de Pánfilo Narvaez, el célebre rival de Hernán Cortés. Por los argumentos de analogía, por las circunstancias notables de no haber coincidido su aparición y desarrollo con mutaciones atmosféricas, ni trastornos físicos; por no haber seguido la marcha gradual patológica que recorren las epidemias espontáneas, es decir, de las clases inferiores á las superiores; por haberse observado el primer caso en un viajero que llegaba de Panamá, por las probabilidades de que fué importada á las Antillas á fines del siglo XVII, donde el clima ardiente y los terrenos pantanosos, han contribuido á mantener un foco permanente, yo concluyo, señores, que la fiebre amarilla que reina en Lima ha sido traída inmediatamente de las Antillas, ó en términos mas generales, de allende los mares, y que se propaga, no por causas atmosféricas, no por exhalaciones Koynomiasmáticas, sino por idiomíasmas.
II. MARCO CONCEPTUAL
2.1. Fiebre Amarilla:
Se trata de una enfermedad tropical trasmitida por la picadura de algunos mosquitos, Haemagogus spegazzinii en la selva y Aedes aegypti (el mismo que trasmite el Dengue) en las zonas urbanas.
Más allá de los casos aislados que pudieran producirse, el verdadero problema una epidemia podría ocurrir si los enfermos diseminaran el virus en sus ciudades de origen.
Sin embargo, tomando los debidos recaudos, principalmente a través de la vacunación, esto está muy lejos de suceder".
De todos modos, dada la importancia de la enfermedad, y a partir del aumento de los casos de Fiebre Amarilla, en la ciudad de Brasilia (Brasil) se ha recomendado la vacunación masiva de la población como medida de seguridad.
2.2. Mosquito:
Los mosquitos son miembros de la orden de insectos Diptera, familia Culicidae. La orden Diptera incluye a las moscas, jejenes, tabanos, moscas prietas, típulas, cénzalos, y otros. Aproximadamente 167 especies de mosquitos, representando 13 géneros existen en los Estados Unidos; de estas, 80 especies se encuentran en Florida. Se estima que existen más de 2,500 especies en el mundo. Los mosquitos se reconocen porque, como todas las verdaderas moscas, solo tienen un par de alas funcionales (casi todos los insectos tienen dos pares), tienen una probosis larga e hincante, y tienen escamas en las venas de las alas.
Los mosquitos tienen un ciclo de vida complejo que incluye la etapa de huevo, varias etapas larvales, la etapa pupal, y la etapa adulta. Todas las etapas inmaduras son acuáticas, y las hembras adultas vuelven al agua para poner sus huevos. El nombre mosquito viene del Español "musketa" (pequeña mosca). Los americanos hispanos nativos también les llamaban zancudos, palabra que aún se usa en partes de Centro- y Suramerica.
2.3. Picadura:
Cuando el mosquito pica, no inyecta su propia sangre ni la de otros animales o personas que haya picado con anterioridad. La inyección de fluídos salivares y la absorción de sangre ocurre por dos canales diferentes. Las enfermedades son transmitidas solo si el organismo responsable por la enfermedad puede reproducirse en el mosquito, o por lo menos sobrevivir el suficiente tiempo para infectar las glándulas salivares del mosquito.
El mejor tratamiento para las picadas de mosquito es lavar el área con agua y jabón, y aplicar lociones que contengan calamina o cortisona. Se debe evitar rascar el área. Algunas personas pueden ser alérgicas a las picadas de mosquito y deben obtener asistencia médica si sufren de mareo o nausea luego de ser picadas por mosquitos.
2.4. Aedes Aegypti:
Es un mosquito que puede ser huésped del virus del dengue y el de la fiebre amarilla, así como de otras enfermedades. Anteriormente clasificado como un subgénero de Aedes (al que pertenece el estrechamente emparentado Aedes albopictus, el principal vector del dengue), en 2005 estudios moleculares llevaron a reclasificar Stegomyia como género, cambiando el nombre del mosquito (que se denominaba hasta entonces Aedes aegypti). Sin embargo, estos estudios están siendo muy discutidos, de forma que es muy probable que en el futuro se vuelva a utilizar la antigua denominación como "Aedes aegypti", como exigen a partir de diciembre de 2005 los editores de las revistas científicas más importantes del sector.
III. MARCO TEÓRICO
3.1. Definición:
La fiebre amarilla, o vómito negro (también llamada la Plaga Americana), es una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por "el virus de la fiebre amarilla", que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y del género Flavivirus amaril. Es una causa importante de enfermedad hemorrágica en muchos países de África y suramérica, a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes.
Se trata de una enfermedad tropical trasmitida por la picadura de algunos mosquitos, Haemagogus spegazzinii en la selva y Aedes aegypti (el mismo que trasmite el Dengue) en las zonas urbanas.
Más allá de los casos aislados que pudieran producirse, el verdadero problema una epidemia podría ocurrir si los enfermos diseminaran el virus en sus ciudades de origen.
Sin embargo, tomando los debidos recaudos, principalmente a través de la vacunación, esto está muy lejos de suceder".
De todos modos, dada la importancia de la enfermedad, y a partir del aumento de los casos de Fiebre Amarilla, en la ciudad de Brasilia (Brasil) se ha recomendado la vacunación masiva de la población como medida de seguridad.
La fiebre amarilla es una enfermedad rara en los viajeros debido a que muchos se vacunan, pero es endémica en áreas empobrecidas debido a que la gente no puede solventar la vacunación. Si usted vive en Africa del Sub Sahara o Sudamérica o recientemente ha visitado esos lugares y cree que puede tener fiebre amarilla, consulte a su médico.
3.2. Epidemiológica
La fiebre amarilla es un motivo de preocupación creciente debido a la proliferación y ganancia de territorio del Aedes aegyptii; lo que aumenta el riesgo de urbanización de la misma.
Ya ocurrió en Perú en 1995 y en Brasil en 1998. En Santa Cruz de la Sierra, en Bolivia, el aumento de este mosquito preanuncia un brote de la enfermedad.
Es endémica en áreas tropicales y subtropicales de América Central, América del Sur y África Ecuatorial. En este último sector conformado por 33 países y con una población de 468 millones de habitantes, en el período entre 1994-1995 hubo un aumento significativo de casos y la tasa de letalidad trepó al 5%; aunque en períodos epidémicos llega al 50%.
En Sudamérica, Colombia, Brasil, Bolivia, Perú, Ecuador y Venezuela, son los países más afectados. De este grupo surgen anualmente un mínimo de 100 a 200 infectados. En 1995 fueron reportados 515 casos con 213 muertes (tasa de mortalidad, 41%).
La fiebre amarilla solo ocurre en África, sur y centroamérica y el Caribe.[8] La mayoría de los brotes en Sudamérica ocurren entre personas que trabajan en las selvas tropicales lluviosas, convirtiendose por ello, en esas localidades, en una enfermedad ocupacional.
La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos períodos y súbitamente brotar en un modo epidémico. En centroamérica y Trinidad, tales epidemias se han debido a la forma de la enfermedad (fiebre amarilla selvática), que permanece viva en la población de monos aulladores y transmitido por el mosquito Haemagogus, el cual vive precisamente en la canopea de las selvas lluviosas. El virus pasa a los humanos cuando las altas selvas son talados. Los obreros forestales pueden entonces transmitir la enfermedad a otros por medio de las especies de mosquito Aedes, que viven en las altitudes más bajas, iniciando así una epidemia.[
3.3. Diagnóstico
El diagnóstico en zonas endémicas suele establecerse a partir de los datos clínicos. La confirmación del diagnóstico requiere la demostración de un ascenso al cuádruple en el título de anticuerpos en un paciente sin historia reciente de vacunación frente a la fiebre amarilla y si se han podido excluir reacciones cruzadas frente a otros flavivirus, o la demostración del virus de la fiebre amarilla, sus antígenos o genoma en tejidos, sangre o líquidos biológicos.
Su doctor le interrogará respecto a sus síntomas, historial médico y sobre cuándo y dónde usted viajó. Su doctor le realizará un examen físico y le prescribirá pruebas de sangre para las señales de la fiebre amarilla en su sangre.
3.4. Manifestación
Su nombre hace mención a un signo que la define: la ictericia. Es una enfermedad vírica aguda, de duración breve y gravedad variable. Es una zoonosis que también afecta al hombre.
En los últimos cuarenta años, todos los casos registrados en la región sudamericana, fueron de la forma selvática transmitida por mosquitos del género Haemagogus. Pero, el impresionante crecimiento del Aedes aegypti, lo transforma en un potencial transmisor. La OPS advierte sobre las posibilidades de su ingreso en las ciudades, y por lo tanto se pide el compromiso político de los países en cuanto a vigilancia, control de vectores y eventualmente, vacunación. Deben investigarse todos los casos relacionados con ictericia o hemorragia.
3.5. Propagación
A través de un flavivirus, de la familia Togavirus.Necesita de un vector que, según sea zona rural o urbana, son el mosquito Haemagogus spegazzinii o el Aedes Aegypti. El reservorio selvático son los mosquitos, monos y tal vez algunos marsupiales.
Es endémica en áreas tropicales y subtropicales de América Central, América del Sur y África Ecuatorial. En este último sector conformado por 33 países y con una población de 468 millones de habitantes, en el período entre 1994-1995 hubo un aumento significativo de casos y la tasa de letalidad trepó al 5%; aunque en períodos epidémicos llega al 50%.
En Sudamérica, Colombia, Brasil, Bolivia, Perú, Ecuador y Venezuela, son los países más afectados. De este grupo surgen anualmente un mínimo de 100 a 200 infectados. En 1995 fueron reportados 515 casos con 213 muertes (tasa de mortalidad, 41%).
Durante el año 2000, estos países más la Guayana Francesa, notificaron casi 3.000 casos y 1.800 muertes. Todos los casos reportados desde hace cuarenta años, correspondieron a la forma selvática transmitida por mosquitos del género Haemagogus pero el crecimiento del Aedes Aegyptii, hace muy factible que cominece a transmitirse a través de este vector.
Muchos de los afectados lo han sido al ingresar a zonas boscosas por motivos de trabajo; por lo tanto puede ser considerada como una enfermedad laboral.
Algunos países de Sudamérica han incorporado la vacuna contra la fiebre amarilla en sus calendarios habituales de vacunación.
3.6. Síntomas
Los síntomas de la enfermedad pueden variar de inaparentes a mortales. En algunas regiones de Latinoamérica hasta el 90% de la población ha sido infectada con fiebre amarilla sin demostrar síntomas clínicos. La enfermedad puede desarollarse en dos fases, con o sin un corto periodo de mejora en los síntomas entre ellas.
Luego de ser picado por un mosquito infectado, el periodo de incubación en humanos es generalmente de tres a seis días. El inicio de los síntomas es súbito y desvastador. Estos incluyen fiebre alta (38°-41°C), dolor de cabeza, malestar, dolor de espalda, prostación, naúsea, vómitos, y pulso lento. El virus circula en la sangre del paciente por cerca de cuatro días después de la picada de un mosquito infectado y durante este periodo el paciente es capaz de infectar a otros mosquitos. Esta fase puede durar de tres a cuatro días. Algunos indivíduos se recobran rapidamente luego de este periodo; los síntomas cesan, y no entran en la segunda, y más grave, fase.
La segunda fase de la enfermedad puede comenzar luego de una corta (uno o dos días) mejora en los síntomas. Del 20 al 50% de los pacientes que entran en la segunda fase fallecen de la enfermedad. Los síntomas de esta fase incluyen fiebre; vómito; dolor abdominal; prostación; deshidratación; ictericia; hemorragias internas; sangramiento por la nariz, boca, y encías; sangre en la orina; y fallo hepático y/o renal. Las hemorragias internas introducen sangre en el vómito y en las heces fecales lo cual imparte un color negro a ambos y da origen a los nombres "vómito negro" o "fiebre negra" por los cuales la enfermedad también es conocida.
La muerte ocurre entre los días siete y diez de la enfermedad, lo cual demuestra la rapidez con la cual puede actuar esta enfermedad. Algunos pacientes atípicos puede fallecer tan rápido como el tercer día después de la presentación de los síntomas. Mortalidad es aproximadamente el 10% de los casos clínicos, pero en algunas situaciones ha llegado hasta el 50% de los pacientes que desarollan síntomas.
Fase Aguda
· Fiebre
· Dolor de cabeza
· Dolor muscular
· Dolor de espalda
· Escalofríos
· Pérdida del apetito
· Náusea y/o vómito
Fase Tóxica
· Fiebre alta
· Dolor abdominal
· Hemorragia de las encías, nariz, ojos y/o del estómago
· Vómito "negro" (vómito que parece negro debido al contenido de sangre)
· Baja presión arterial
· Insuficiencia hepática, lo cual puede causar ictericia (color amarillo de la piel y del blanco de los ojos)
· Insuficiencia renal
· Confusión
· Ataques
· Coma
· Muerte (aproximadamente 50% de los pacientes con la fase tóxica muere)
Los síntomas de la fiebre amarilla aparecen 3-6 días después de que la persona es picada por el mosquito infectado. Típicamente, los síntomas de la fase aguda persistirán por 3-4 días, y luego desaparecen. Si una persona infectada continúa progresando en la fase tóxica, los síntomas de esta fase comenzarán dentro de un lapso de 24 horas después de que la fase aguda termine. Cuando una persona se recupera de fiebre amarilla, tiene inmunidad de por vida a la enfermedad.
3.7. Causas
El virus de la fiebre amarilla es la causa de la fiebre amarilla. El virus de esta enfermedad es transmitido a los humanos cuando un mosquito infectado pica a una persona. La fiebre amarilla no es comunicable, esto quiere decir que no se puede transmitir directamente de una persona a otra.
3.7.1. Transmisión
De un primate enfermo (mono) a un individuo sano, a través de un agente, el mosquito Aedes aegypti.
a) El Virus
El virus de la fiebre amarilla es miembro del grupo de viruses llamado flaviviruses. El virus ha sido hallado en las regiones tropicales de América y Africa y ha penetrado a partes de Norteamérica y Europa. El virus de la fiebre amarilla nunca ha sido detectado en Asia, Australia o en la región del Pacífico no obstante la presencia de Aedes aegypti en estos sitios. No se conoce la razón, pero la ausencia del virus en estas regiones es motivo de mucha discusión y especulación.b) Transmisión Por Insectos
Varias especies de mosquitos transmiten el virus de la fiebre amarilla, dependiendo en la región geográfica y en el habitáculo. Como ya se ha mencionado, la especie más importante es Aedes aegypti, "el mosquito de la fiebre amarilla".
Aedes aegypti es una especie que está ampliamente distribuída en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Las larvas de este mosquito se pueden desarollar en gran variedad de recipientes, por ejemplo, macetas, llantas desechadas, jarros de agua, latones, y muchos otros comunmente hallados en derredor a habitaciones humanas. Los adultos de esta especie tiene una definida preferencia a los humanos como fuente de sangre.
La preferencia de este mosquito por sangre humana, y por recipientes usados por los humanos lo hace un vector extremadamente eficiente del virus a los humanos. El control de las poblaciones de Aedes aegypti se considera de importancia primaria en la reducción del riesgo de adquirir fiebre amarilla en areas urbanas.
Otros mosquitos también pueden transmitir la fiebre amarilla. En el hemisferio Occidental, mosquitos del género Haemagogus transmiten el virus de la fiebre amarilla a monos en las copas de árboles en el bosque, lo cual crea un ciclo de fiebre amarilla silvático en las Américas. Cuando los humanos talan árboles en esas regiones, son expuestos a la picada de estos mosquitos lo cual resulta en casos esporádicos de fiebre amarilla. Cuando estos humanos infectados regresan a areas urbanas, existe el peligro de que mosquitos Aedes aegypti sanos sean infectados al picar a estas personas lo cual puede resultar en una epidemia urbana.
En Africa, el mosquito Aedes africanus transmite el virus entre monos que habitan las copas de árboles, y los mosquitosAedes bromeliae, Aedes vittatus, y Aedes fulcifer-taylori lo transmiten a monos en las sabanas y bosques de galería. Como en el caso anterior, humanos infectados en estos sitios pueden llevar el virus a sitios urbanos habitados por Aedes aegypti, y causar una epidemia.c) Factores de Riesgo
Los siguientes factores de riesgo incrementan sus probabilidades de adquirir fiebre amarilla:
· Vivir, trabajar o viajar a la selva o a áreas urbanas con fiebre amarilla, incluyendo:
· Africa del Sub Sahara
- 33 países en Africa tienen casos constantes de Fiebre Amarilla.
· Sudamérica
- Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú tienen el mayor riesgo.
No tomar las precauciones adecuadas como:
· Vacunarse contra la fiebre amarilla
· Reducir el contacto con los mosquitos (por ejemplo, usar mosquiteros sobre las camas, ropa de manga larga y mosquiteros en las ventanas)
· Usar repelentes para insectos
d) ¿Departamentos en donde existe mayor riesgo de que se produzca la enfermedad?
· Selva Alta, entre los 400 a 2,000 msnm. En la cuenca de ríos de los departamentos de San Martín, Junín, Huánuco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios.
· Selva Alta: Puno, Cusco, Cajamarca, Amazonas e Iquitos.3.7.2. El Mosquito Transmisor
1. ¿Que es un Mosquito?
Los mosquitos son miembros de la orden de insectos Diptera, familia Culicidae. La orden Diptera incluye a las moscas, jejenes, tabanos, moscas prietas, típulas, cénzalos, y otros. Aproximadamente 167 species de mosquitos, representando 13 géneros existen en los Estados Unidos; de estas, 80 especies se encuentran en Florida. Se estima que existen más de 2,500 especies en el mundo. Los mosquitos se reconocen porque, como todas las verdaderas moscas, solo tienen un par de alas funcionales (casi todos los insectos tienen dos pares), tienen una probosis larga e hincante, y tienen escamas en las venas de las alas.
Los mosquitos tienen un ciclo de vida complejo que incluye la etapa de huevo, varias etapas larvales, la etapa pupal, y la etapa adulta. Todas las etapas inmaduras son acuáticas, y las hembras adultas vuelven al agua para poner sus huevos. El nombre mosquito viene del Español "musketa" (pequeña mosca). Los americanos hispanos nativos también les llamaban zancudos, palabra que aún se usa en partes de Centro- y Suramerica.
2. Ciclo de Vida del Mosquito
a) Huevos - Dependiendo en la especie, los mosquitos hembra depositan sus huevos individualmente o en grupos llamados balsas. Cualquier sitio que acumule agua, como los huecos de árboles, pozetas, charcos, zanjas, y recipientes artificiales como las llantas desechadas y las macetas pueden servir como criaderos de mosquitos.Algunos mosquitos (mosquitos de inundación) depositan sus huevos en sitios húmedos, pero sin agua en la superficie. Estos huevos generalmente son resistentes a la desecación y eclosionan (empollan, salen del huevo) cuando son inundados por lluvias, mareas, o desvío de agua al sitio. Otras especies, (mosquitos de poceta o mosquitos de agua estancada) solo depositan los huevos donde hay agua en la superficie y los huevos no son resistentes a la desecación. Los huevos son depositados directemente en la superficie del agua o en los bordes de pocetas o recipientes. En todo caso, el agua debe permanecer sobre la superficie el tiempo suficiente para que los mosquitos eclosionen y completen su desarollo.
b) Larvas - Luego de eclosionar, la larva del mosquito pasa por una serie de etapas de crecimiento mientras se alimenta continuamente que eventualmente tranformará al insecto de su forma natatoria acuática, a una volante terrestre. Debido a que las larvas están cubiertas con una dura cutícula protectora, ellas tienen que pasar por una serie de mudas para poder crecer. Basicamente, las larvas tienen una envoltura dura e inflexible la cual es esencial para la sobrevivencia de la larva, por lo cual no puede ser simplemente desechada. Para poder crecer, las larvas crecen una nueva cutícula bajo la vieja. La cutícula nueva es inicialmente suave y flexible, lo que permite que la larva crezca. Cuando están listas para la muda, la larvas desechan la cutícula vieja, y la nueva endurece cuando se expone al aire.
Las larvas de mosquito pasan por cuatro mudas. A las etapas entre mudas se les llama estadios y se numeran del I al IV.c) Pupas - Luego del cuarto estadio, el desarrollo del mosquito adulto está a punto de comenzar. El proceso incluye la descomposición de los órganos larvales y su reemplazo por los del adulto. Durante el proceso, el mosquito toma una nueva forma; la pupa.Se puede considerar la pupa como un sobre sellado donde los órganos adultos se forman de los tejidos larvales. La pupa no se alimenta ni elimina desechos. Su único contacto con el mundo exterior es a través de tubos respiratorios localizados en el tórax. Al paso de trés o cuatro dias, el mosquito adulto emerge de la pupa y después de un corto descanso, despliega las alas y vuela.
d) Adultos - Por lo general, el mosquito macho emerge primero, y se queda cerca del sito de crianza esperando a las hembras. En promedio, los mosquitos hembra viven de 3-6 semanas, pero pueden vivir hasta 5 meses; la vida de los machos es mucho más corta.
En regiones tropicales, los mosquitos adultos son activos todo el año, pero en otros sitios la actividad cesa cuando la temperatura baja a menos de 60°F, y por lo general invernan cuando llegan las temperaturas frescas estacionales. Algunas especies invernan como larvas, por lo general enterradas in tierras húmedas de pantanos y ciénagas, pero la mayoría invernan en la etapa de huevo, depositados por la última generación de adultos de la temporada, o como hembras adultas ya apareadas que pasan el invierno en sitios protegidos tal como árboles huecos, madrigueras de animales, sótanos, etc.3. Dispersión
La mayoría de los mosquitos se dispersan distancias relativamente cortas, pero el alcance de vuelo de los mosquitos varía ampliamente dependiendo de la especie, y puede ser desde solo cientos de metros hasta decenas de kilómetros.
4. Picadas de Mosquitos
Como ya se mencionó, los mosquitos chupan sangre para obtener proteínas y otros alimentos necesarios para el desarrollo de sus huevos, por lo tanto, solo los mosquitos hembra pican. Una vez que localize a un donante, la hembra tantea la piel hasta encontrar un capilario y luego encaja su fina y afilada probosis en el vaso sanguíneo y comienza a chupar sangre. Durante el proceso, el mosquito inyecta una pequeña cantidad de saliva, la cual funciona como lubricante para la inserción de la probosis, y como anticoagulante (previene la coagulación de la sangre). Son las proteínas en la saliva las que causan una inmunoreacción que resulta en la inflamación y comenzón en el area de la picada.
Cuando el mosquito pica, no inyecta su propia sangre ni la de otros animales o personas que haya picado con anterioridad. La inyección de fluídos salivares y la absorción de sangre ocurren por dos canales diferentes. Las enfermedades son transmitidas solo si el organismo responsable por la enfermedad puede reproducirse en el mosquito, o por lo menos sobrevivir el suficiente tiempo para infectar las glándulas salivares del mosquito.
El mejor tratamiento para las picadas de mosquito es lavar el área con agua y jabón, y aplicar lociones que contengan calamina o cortisona. Se debe evitar rascar el área. Algunas personas pueden ser alérgicas a las picadas de mosquito y deben obtener asistencia médica si sufren de mareo o nausea luego de ser picadas por mosquitos.5. Como Evitar las Picadas de Mosquitos
Las picadas de mosquito se pueden evitar de varios modos:
· En el hogar - Elimine los recipientes que mantengan agua y que puedan convertirse en criaderos de mosquitos. Si los recipientes no pueden ser desechados, vacíelos y cúbralos de manera que no se llenen de agua, o cambie el agua cada dos días. En fuentes y pocetas ornamentales, use peces depredadores o un insecticida aprobado para ese uso. Consulte el siguiente vínculo para obtener más información:
· Evite actividades al aire libre durante los periodos de mayor actividad de los mosquitos. Los periodos dependen de la especie de mosquito, pero las horas cerca del atardecer y amanecer son particularmente importantes.
· Use mosquiteros si duerme en sitios donde pueden existir mosquitos.
· Use ropas que lo protejan contra las picadas (mangas y pantalones largos).6. El mosquito de la fiebre amarilla (Stegomyia aegypti):
Es un mosquito que puede ser huésped del virus del dengue y el de la fiebre amarilla, así como de otras enfermedades. Anteriormente clasificado como un subgénero de Aedes (al que pertenece el estrechamente emparentado Aedes albopictus, el principal vector del dengue), en 2005 estudios moleculares llevaron a reclasificar Stegomyia como género, cambiando el nombre del mosquito (que se denominaba hasta entonces Aedes aegypti). Sin embargo, estos estudios están siendo muy discutidos, de forma que es muy probable que en el futuro se vuelva a utilizar la antigua denominación como "Aedes aegypti", como exigen a partir de diciembre de 2005 los editores de las revistas científicas más importantes del sector.
Puede reconocerse por sus distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en aspecto con respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras. Se encuentra más frecuentemente en los trópicos, pero está presente en los estados del sur de los Estados Unidos de América (como por ejemplo Florida); comparte hábitat con A. albopictus, que lo está desplazando en algunas zonas.
El científico Cubano Carlos Juan Finlay descubrió a este mosquito como agente trasmisor de la fiebre amarilla y presentó sus resultados por primera vez en la Conferencia Internacional de Sanidad, celebrada en Washington DC, el 18 de febrero de 1881. Sus declaraciones fueron objeto de burlas por parte de médicos estadounidenses, sin embargo luego trataron de exponer estos descubrimientos como desarrollados en su país.
En el año 2007 un grupo internacional de científicos completó la secuencia del genoma del mosquito.
3.8. Clínica
La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos semanas. Tras el período de incubación cabe distinguir dos formas clínicas: la leve y la grave o clásica, registrándose también formas de gravedad intermedia.
· Forma leve. Es poco característica y sólo se sospecha en zonas endémicas y especialmente durante las epidemias. Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y cefalea. Pueden existir, además, mialgias, náuseas, vómitos y albuminuria. Suele durar de 1 a 3 días y curar sin complicaciones.
· Forma grave o clásica. Tras un período inicial similar al anterior, en el que pueden existir además epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisión). A continuación reaparece la fiebre, se instaura ictericia (100% de los casos) y puede aparecer insuficiencia hepática o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de la diátesis hemorrágica, con epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrágico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vómito negro) (20% de casos). Un signo clínico clásico es la existencia de bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada (signo de Faget). Al inicio existe leucopenia con neutropenia. Los restantes parámetros bioquímicos traducen sólo la existencia de fallo orgánico único o múltiple (generalmente hepático o renal) y deshidratación (alteraciones iónicas y del equilibrio acidobásico).3.9. Pronóstico
Reportes históricos han clamado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5.8%) y 1 de 3 (33%). Las notas informativas de la OMS para la fiebre amarilla, actualizadas en 2001, cita que 15% de los pacientes entrarán en una «fase tóxica»y que la mitad de ellos morirían entre 10 a 14 días, y la otra mitad se recuperaría.3.10. PrevenciónLa vacunación es la mejor manera de prevenir la fiebre amarilla. Sin embargo, como cualquier vacuna, no es para todos. Las personas con sistemas inmunes comprometidos, los individuos mayores y las mujeres que pueden estar embarazadas no deberían recibir la vacuna. Si usted vive, trabaja o está viajando a áreas en donde la fiebre amarilla es común, pregúntele a su doctor si la vacuna es adecuada para usted.
Si usted no puede recibir la vacuna, o si le gustaría reducir su riesgo de ser picado por un mosquito, usted puede hacer lo siguiente:
· Permanecer en áreas con aire acondicionado o bien protegidas
· Usar ropa de manga larga y pantalones.
· Usar un mosquitero encima de su cama mientras duerme.
· Eliminar o destruir las áreas con nidos de mosquito. Los mosquitos depositan sus huevos en el agua estancada, como la que se queda dentro de llantas viejas, macetas y pequeños charcos.
· Use repelentes de insectos que contengan DEET y Permetrin en sus ropas, la piel que esté expuesta y encima de los mosquiteros de su cama para protección extra.
3.11. Tratamiento
No existe cura para la fiebre amarilla. El tratamiento es solo de apoyo para ameliorar los efectos de los síntomas. La enfermedad, sin embargo, es prevenible. Existe una excelente vacuna que provee protección contra la enfermedad. Fué desarrollada por el Dr. Max Theiler durante los años 1930s y se llama vacuna 17D. En el 1951 el Dr. Theiler recibió el Premio Nobel por su extraordinaria contribución a la salud humana. La vacuna provee protección contra la fiebre amarilla por diez años o más y algunas personas aún mantienen protección 30 - 35 años después de ser vacunados. Personas que viajen a sitios donde se conoce que la fiebre amarilla circula deben ser vacunadas con anterioridad.
· Tratamiento sintomático, gratuito en todos los establecimientos de salud a nivel nacional.
· Se mejora el pronóstico cuando se acude inmediatamente en busca de ayuda.
· Es recomendable mantenerse en reposo absoluto, bajo permanente vigilancia del personal de salud.
Sin embargo, existen tratamientos que pueden administrarse en un hospital para aliviar algunos síntomas de la fiebre amarilla.
a) Hidratación.
Es importante que mantenga su cuerpo hidratado. Los líquidos que contienen electrólitos y sales pueden administrarse oralmente, o pueden inyectarse a través de una vena para prevenir la deshidratación.
b) Métodos para reducir la fiebre.
Se puede administrar agua fría o medicamentos para bajar la fiebre (por ejemplo, Tylenol) para reducir la fiebre.
c) Diálisis renal
En casos de fase tóxica, se puede necesitar de diálisis para ayudar a los riñones a filtrar los desperdicios.
d) Transfusión de sangre
En casos de la fase tóxica, se puede necesitar de una transfusión para reemplazar las células sanguíneas y los agentes coagulantes perdidos a través del sangrado.
e) Antibióticos para infecciones secundarias
Combatir la fiebre amarilla puede causar que el sistema inmune de una persona se torne temporalmente débil. Un sistema inmune débil no puede defenderse contra las infecciones bacteriales que normalmente sí podría contrarrestar, así que las infecciones ocurren más fácilmente. Se pueden administrar antibióticos para combatir las infecciones si es que éstas ocurren. Los antibióticos no pueden administrarse para tratar la fiebre amarilla debido a que la fiebre amarilla es un virus y los virus no responden a los antibióticos.
3.12. Vacuna:
3.12.1. Generalidades
La fiebre amarilla es una fiebre hemorrágica viral (FHV) que produce cuadros de gravedad variable (desde infección asintomática hasta presentación con sepsis con viremia, fiebre, postración, daño hepático, renal y miocárdico, hemorragia, ictericia y shock con una alta letalidad). Se trata de una enfermedad de declaración internacional. En los últimos años, la atención se ha desplazado a otras fiebres hemorrágicas virales como el virus Ébola y otros virus con posibilidades de uso como armas biológicas, así como al dengue hemorrágico por su extensión a nivel mundial. Sin embargo, los pacientes con fiebre amarilla padecen una enfermedad tan severa que causa una mortalidad mayor que la del virus Ébola.
3.12.2. Agente Etiológico
Se trata del virus de la fiebre amarilla (arbovirus del grupo flavivirus) que es transmitido por la picadura de mosquitos del género Aedes. Es un virus ARN, patógeno intracelular obligado que se replica en el citoplasma de las células infectadas.
El genoma celular contiene 10.233 nucleótidos que codifican tres proteínas estructurales y siete no estructurales, flanqueadas por regiones no codificantes cortas. La cubierta consiste en una capa lipídica derivada de la célula infectada con dímeros de la proteína de cubierta (E). La proteína E es la responsable de las fases iníciales de la infección de las células así como el principal objetivo de la respuesta inmune.
3.12.3. Módulo I
a. Vacunas no incluidas en calendario
Del huésped. Otras proteínas virales son NS1 y NS3, cuyos anticuerpos contribuyen a la inmunidad protectora y son objetivo de las células T citotóxicas respectivamente. Sólo existe un serotipo del virus de la fiebre amarilla y a nivel de secuencia se distinguen cinco genotipos (tres circulantes en África y dos en Sudamérica).
Epidemiología
Incidencia mundial. La fiebre amarilla ocurre en regiones tropicales de África y Sudamérica (ver mapa). Afortunadamente, el virus nunca ha aparecido en Asia. Sin embargo, esta región es considerada vulnerable para la futura introducción debido a la presencia del vector urbano (Aedes aegypti) así como por la existencia de una enorme población susceptible de ser infectada. Según los datos de declaración internacional, existen unos 5.000 casos por año en el continente africano, mientras que en Sudamérica se reportan unos 300 casos/año, fundamentalmente localizados en Perú, Bolivia y Brasil. Sin embargo, se cree que la verdadera incidencia puede ser de 10 a 50 veces mayor que las cifras oficiales. Existen otras áreas sin fiebre amarilla pero con presencia de Aedes aegypti y, por tanto, susceptibles de introducción de la enfermedad como son las zonas costeras de Sudamérica, América central, Caribe, Sur de EE.UU., Sudáfrica, India, Sudeste asiático, Australia, Sur de China, Taiwán y las Islas del Pacífico.
Programa de actualización en vacunas
Mecanismo de transmisión. La fiebre amarilla es una infección zoonótica mantenida en la naturaleza por primates no humanos y por mosquitos activos durante el día. El mosquito Aedes aegypti transmite el virus del mono al hombre (fiebre amarilla selvática) y entre humanos (fiebre amarilla urbana), aunque puede ser transmitido por otros mosquitos del género Aedes. El virus es mantenido en las estaciones secas por la transmisión vertical en mosquitos. Los huevos conteniendo los virus sobreviven en la estación seca dando lugar a mosquitos infectados con la llegada de las lluvias. En África se produce la transmisión dentro y alrededor de las villas, teniendo los niños el más alto riesgo de enfermar. En cambio, en Sudamérica la transmisión tiene lugar en áreas forestadas, fundamentalmente en hombres que trabajan en la agricultura.
Periodo de incubación. De tres a seis días.
Medidas de aislamiento. Además de la inmunización de habitantes de zonas endémicas y de viajeros a estas zonas, existen otras medidas preventivas como la lucha contra el mosquito del género Aedes a través de insecticidas y eliminación de los anidamientos de larvas, fundamentalmente localizados en aguas limpias.
Cuadro Clínico
La enfermedad varía desde los síntomas inespecíficos hasta la fiebre hemorrágica. El comienzo suele ser con fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de cabeza, dolor de espalda, mialgia generalizada, náuseas y mareos. En el examen físico el paciente presenta sensación de enfermedad grave, congestión de conjuntivas y cara y bradicardia relativa respecto a la fiebre (signo de Faget). En la analítica se objetiva leucopenia con relativa neutropenia. Esta fase es conocida como periodo de infección y suele durar unos tres días y puede verse seguido de un periodo de remisión de 2 a 24 horas de duración donde la fiebre y los síntomas desaparecen. En el 15-25% de los pacientes la enfermedad reaparece de forma más severa (periodo de intoxicación) con fiebre, vómitos, dolor epigástrico, ictericia, fallo renal y diátesis hemorrágica con petequias, equimosis, epistaxis y sangrado mayor en algunos casos con hematemesis, melenas y metrorragias.
En la analítica destaca trombocitopenia, aumento de las transaminasas con AST mayor que ALT, aumento de bilirrubina y proteinuria. En la evolución aparecen datos analíticos compatibles con coagulopatía de consumo.
El 20-50% de los pacientes con enfermedad hepatorrenal mueren a los siete o diez días del comienzo de la enfermedad, evolucionando el cuadro a hipotensión,
3.12.4. Módulo II
a. Vacunas no incluidas en calendario
Delirio, coma, respiración de Cheyne-Stokes, acidosis metabólica, hiperkalemia, hipotermia y edema cerebral. Entre las complicaciones posibles se incluyen la neumonía, sepsis bacteriana e insuficiencia renal aguda. En caso de recuperación, el paciente entra en el periodo de convalecencia, con debilidad, que puede prolongarse durante semanas.
b. Vacuna contra la fiebre amarilla
Definición
Vacuna de virus vivos atenuados de la cepa 17D cultivados en embriones de pollo libres de patógenos.
Composición y Tipos
En nuestro país se tiene acceso a la vacuna contra la fiebre amarilla como medicamento extranjero a través de los Centros de Vacunación Internacional. La vacuna se presenta en un liofilizado preparado para suspensión en una solución de cloruro sódico al 0,4%. La solución reconstituida tiene un volumen de 0,5 ml igual o superior a 1.000 unidades DL50 por ml. Como excipientes incluye lactosa, sorbitol, L-histidina hidrocloruro, Lalanina, cloruro sódico, cloruro potásico, sulfato magnésico e hidróxido de aluminio.
Indicaciones
Personas que viven en zonas endémicas o epidémicas o viajeros a dichas zonas. Según la normativa internacional, el Certificado Internacional de Vacunación (tarjeta amarilla) es requerido para entrar en un país endémico o para viajar desde países endémicos a países donde existe la presencia de mosquitos del género Aedes por el riesgo de introducción de la enfermedad. Igualmente, la vacuna está recomendada en personal de laboratorio que maneje material contaminado con el virus.
Inmunogenicidad y Eficacia
La vacuna contra la fiebre amarilla 17D es altamente efectiva en la prevención de esta enfermedad y es normalmente bien tolerada. Se ha usado durante más de 70 años en más de 400 millones de personas.
c. Programa de Actualización en vacunas
Cuerpos protectores a los 10 días en el 90% de los vacunados y a los 30 días en el 99%. Probablemente esta inmunidad sea duradera, pero las Regulaciones Internacionales de Salud requieren la vacunación cada 10 años.
Pautas y vías de administración
Aplicación subcutánea profunda en una sola dosis. Repetir cada 10 años, según las Regulaciones de Salud Internacional. La vacuna se puede administrar simultáneamente con la vacuna contra sarampión, poliomielitis, DTP, hepatitis A, hepatitis B, cólera oral y tifoidea (oral y parenteral), meningococo A+C. No administrar junto con vacuna anticolérica inyectable.
Contraindicaciones y Precauciones
Además de las contraindicaciones generales de las vacunas, al tratarse de una vacuna de virus vivos, su aplicación está contraindicada en:
· Menores de 9 meses, salvo en situaciones epidémicas muy especiales.
· Embarazadas (salvo en situaciones especiales epidémicas). En caso de administración involuntaria, se vigilará la evolución, determinándose la IgM específica en sangre de cordón si hubiera sospecha de anomalía fetal.
· Inmunodeprimidos: quimioterapia, trasplantados, radioterapia generalizada, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, VIH-positivo. En situación epidémica habrá que valorar el riesgo/beneficio de la vacunación.
· Fiebre o enfermedad aguda.
· Personas con hipersensibilidad conocida a neomicina o polimixina.
· Antecedente de reacción anafiláctica al huevo.
· Enfermedades malignas
Reacciones Adversas
El riesgo de efectos secundarios graves es más elevado en los mayores de 75 años. Según un estudio reciente, las personas mayores de esta edad tienen un riesgo doce veces mayor de presentar efectos secundarios graves. Pueden aparecer reacciones locales en el lugar de la inyección del tipo de dolor e inflamación. Otras reacciones generales leves del tipo de fiebre, cefalea, malestar, mialgia y cansancio
3.12.5. Módulo III
a. Vacunas no incluidas en calendario
Pueden aparecer en el 20-25% de los vacunados. Las graves, del tipo de encefalitis, son extremadamente raras y más frecuentes en lactantes menores de 7 meses. Las reacciones de tipo anafiláctico se detectan en un caso por 58.000 dosis.
Conservación, Transporte y Almacenamiento
Se debe conservar a una temperatura entre 2 ºC y 8 ºC y durante un período máximo de 36 meses en estas condiciones. No debe congelarse. En caso de interrupción de la cadena de frío, varios estudios demostraron que la vacuna no se altera después de 6 meses de almacenamiento a temperaturas entre 20 y 25 ºC, o tras dos semanas a 37 ºC, aunque no son recomendables temperaturas mayores de 8 ºC. La vacuna debe administrarse dentro de la hora siguiente a su reconstitución.3.13. Profilaxis
En 1937, Max Theiler, trabajando para la Fundación Rockefeller, desarrollo una vacuna para la fiebre amarilla, la cual efectivamente protege a aquellas personas que viajan a áreas afectadas, manteniendo a su vez un medio de control de la enfermedad.
La profilaxis se realiza mediante el uso de una vacuna que es eficaz desde los 10 días hasta diez años después de colocada y por medio de medidas de control que se basan en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores, así como en la desinsectación, el control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las picaduras (ropa protectora, repelentes, redes), aunque estas últimas no siempre son eficientes en el control del mosquito.[15] El mejor método de control es la vacunación de la población receptiva (habitantes de zonas endémicas y viajeros a éstas).
Estudios recientes han descubierto un incrementado número de áreas afectadas por infecciones virales transmitidas por mosquitos y han justificado la investigación y financiamiento de vacunas.
3.14. La Fiebre Amarilla en Perú
3.14.1. Definición:
En nuestro país, la actividad epidémica del virus de la fiebre amarilla ha venido presentándose en forma cíclica, desde pequeños brotes que reportan casos aislados o esporádicos, hasta epidemias de gran magnitud que comprometen más de una cuenca hidrográfica de las conocidas tradicionalmente, estas cuencas siguen siendo las mismas de donde se informan periódicamente casos de FAS desde hace más de 70 años.
Durante el transcurso del año 1995 (Figura 1) se produjo en el Perú la epidemia más importante de FAS de los últimos 60 años; por su magnitud, probablemente una de las más dramáticas acontecidas en Sudamérica en este mismo periodo
En esta primera parte presentamos, un breve acercamiento histórico y epidemiológico, para el conocimiento de la fiebre amarilla en el Perú.
3.14.2. Historia de la Fiebre Amarilla en el Perú
Según el Dr. César Borja, la enfermedad ingresó al Perú en 1740 procedente de Guayaquil; José Mariano Macedo en 1781, reportó un brote epidémico en el norte del país; Leblond reportó otro que afectó el Callao. Posteriormente comenzaron a aparecer los casos en forma de epidemias más o menos cíclicas.
En 1818, José Gregorio Paredes, refiere una epidemia en Lima, manifestando que hubieron dos tipos de fiebre: Una benigna y otra maligna que fue calificada como de «vómito negro». Julián Arce adelanta parámetros de diagnóstico clínico epidemiológico, con relación a la epidemia de Chiclayo.
Es importante mencionar que en 1941 se emitió una Resolución Ministerial, en la cual se ordenó la vacunación obligatoria para las personas que ingresen a zonas endemo-epidémicas, e incluso dispuso multas de 2 a 50 soles de oro para los que se resistan a ser vacunados, y multas de 100 a 500 soles de oro para los dueños de los fundos que no comprobasen que su personal estuviese debidamente protegido contra la enfermedad. Se publicó también en ese mismo año el Decreto Supremo 3531: «Reglamento para la Profilaxis de la Fiebre Amarilla».
La erradicación del Aedes aegypti en el Perú fue confirmada en 195628 y certificada por la OMS en 1958. Sin embargo en 1984, después de 28 años, se reportó su reinfestación29. Aunque se ha demostrado que existen algunos subtipos de Aedes aegypti que son vectores ineficientes para la transmisión de fiebre amarilla30, todavía persiste entre nosotros el temor de la reurbanización de la fiebre amarilla.
3.14.3. Fiebre Amarilla Selvática en el Perú 1994 -2004
Dentro de la dinámica de transmisión, los vectores encontrados en el Perú, con potencial capacidad de transmitir la fiebre amarilla, corresponden a los géneros Haemagogus sp. (H. janthinomys), Sabethes sp. (S. belisaroi) y Aedes.
Se señalan como principales reservorios, de la FAS diferentes géneros de monos de la región selvática de. América del Sur, en particular especies del género Alouatta sp. (mono aullador o coto-mono), considerado como el de mayor importancia por los siguientes motivos: es muy susceptible al virus amarílico, tiene capacidad de desplazarse a considerables distancias y se le encuentra en mayor población por ser su carne de sabor poco agradable. Otros géneros de importancia son el Aotus sp. (mono nocturno); Saimiri sp. (monoardilla) y Ateles sp. (mono-araña o maquisapa).
En el Perú, se encuentran áreas endémicas de transmisión denominadas cuencas (Figura 2), en donde el virus se mantiene en libre circulación en las áreas forestales de la región selvática del país, la mayor incidencia de casos se da en la selva alta (rupa-rupa), entre los 400 y los 2000 msnm; con un vector estable y disperso y un reservorio, que por su actividad y dispersión, le da la categoría de gran receptividad a esta región.
En el Perú, los casos de fiebre amarilla están relacionados con la migración temporal de la población, ella se desplaza en búsqueda de trabajo, ingresan a zonas endémicas sin el conocimiento de las características de la enfermedad ni del nicho ecológico, más aún, sin una vacunación previa; es en este contexto que se han notificado el mayor número de casos durante los últimos 50 años en cuencas hidrográficas identificadas desde 19383,26,32,37:
1. Cuenca del río Huallaga, distritos y provincias de los departamentos de San Martín y Huánuco. Además de los distritos de la provincia de Rodríguez de Mendoza del departamento de Amazonas.
2. Cuenca del río Urubamba, distritos de la provincia de la Convención, en el departamento del Cuzco.
3. Cuenca del río Tambo y tributarios, distritos de las provincias de Chanchamayo y Satipo del departamento de Junín.
4. Cuenca del río Alto Marañón - Bajo Huallaga Amazonas y sus afluentes; distritos y provincias del departamento de Loreto.
5. Cuencas de los ríos Alto Tambopata y Alto Inambari, distritos y provincias ubicadas en la zona de selva alta de los departamentos de Madre de Dios y Puno.
6. Cuenca del río Apurímac - Ene, distritos de las provincias de Huanta y La Mar ubicados en la zona de selva alta de los departamentos de Ayacucho y Cusco.
7. Cuenca del río Pachitea y tributarios, distritos de las provincias Oxapampa y Pachitea ubicados en La zona de selva alta de los departamentos de Pasco y Huanuco respectivamente.
8. Cuenca del río Madre de Dios y tributarios, distritos Y provincias ubicadas en la zona de selva baja del departamento de Madre de Dios. 9. Cuenca del río Ucayali y tributarios, distritos y provincias ubicados en la zona de selva alta y baja del departamento de Ucayali.
9. Cuenca del río Mantaro y Ene, distritos ubicados en la zona de selva alta de las provincia de Satipo, Huanta y La Mar en los departamentos de Junín y Ayacucho respectivamente.
10. Cuenca del río Marañón - Santiago - Cenepa, distritos de las provincias de Condorcanqui, ubicados en la zona de selva alta; en el departamento de Amazonas.
11. Cuenca del río Chinchipe, distritos de las provincias de San Ignacio y Jaén, ubicados en la zona de selva alta; en el departamento de Cajamarca.
Para el Perú, se considera como factor condicionante en la transmisión de la FAS, el movimiento migratorio de grupos de trabajadores no inmunizados, en particular de obreros agrícolas, quienes se desplazan hacia áreas endémicas de FAS, desde sus lugares de origen (costa o sierra), para trabajar en las labores de cosecha del café u otros productos agrícolas de estas áreas selváticas. En la última década varios factores han condicionado la aparición de los brotes epidémicos tales como cambios climáticos, narcotráfico y subversión; lamentablemente la letalidad, en esta población emigrante, siempre ha sido muy alta.
En los casos confirmados de FAS, reportados de 1994 a 1999, tenemos que 83% de los afectados fueron de sexo masculino (Tabla 1), en este periodo la población joven y económicamente activa representó 85% del tota de casos. Es importante recalcar que 91% de los casos notificados no estaba vacunado o en todo caso ignoraba o no podía acreditar tal evento (Figura 3).
Durante este periodo los casos de fiebre amarilla ocurrieron en localidades rurales de la selva alta (ruparupa), con problemas de accesibilidad geográfica, cultural y económica, que en general limitaron la oportunidad en las prestaciones de salud brindadas por el Ministerio de Salud (MINSA).
La mayoría de pacientes enfermos con fiebre amarilla, llegaba a los establecimientos de salud con formas clínicas graves (ictero-hemorrágica o icterohemorrágica- renal) especialmente en la denominada fase clínica de «intoxicación», cuando ya muy poco podía hacerse desde el punto de vista médico, para revertir los eventos fisiopatológicos que conducen irremediablemente a la muerte del paciente.
En el periodo 1994-1999 la letalidad promedio para el país fue de 38%, con fluctuaciones que oscilaron entre 14% (Rodríguez de Mendoza, la letalidad más baja registrada en el Perú) a 100%, en los diferentes ámbitos departamentales en brote.
La situación epidemiológica de la fiebre amarilla se mantuvo durante el periodo 2000-2004, afectando localidades definidas en los departamentos de Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cuzco, Huánuco, Junín, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martín y Ucayali, estratificándose localmente en 35 provincias y 81 distritos de nuestro ámbito nacional.
Tal es así que de los casos confirmados de FAS durante el periodo 2000-2004, 85% correspondían al sexo masculino (Tabla 1), y la población joven, del estrato económicamente activo, representó 82,5% del total de casos. Con relación al antecedente vacunal, 87% de los casos reportados no estaba vacunado, ignoraba o no podía acreditar tal evento, o peor aún, este importante dato no fue anotado en 33% de las fichas de notificación (Figura 3). La letalidad reportada durante este periodo fue de 56%.
Realizando una breve comparación entre estos dos periodos, 1994-1999 y 2000-2004, se encuentran pequeñas diferencias sin ser estas significativas; sin embargo, lo llamativo se relaciona a la evidencia de un descuido sistemático en el adecuado llenado de las fichas de notificación, en donde se omite el llenado del antecedente de vacunación antiamarílica, en todo caso el hecho de no contar con evidencia de vacunación antiamarílica en ambos periodos nos obliga a reflexionar sobre la importancia de inmunizar a poblaciones que en un momento dado de su vida migrarán hacia localidades endemo-enzoóticas de FAS.
La población vacunada que enfermó, 9% y 13% respectivamente para cada periodo, recibió dicha inmunización cuando ya había ingresado a las áreas de riesgo y cuando la capacidad protectora de la vacuna, por l corto tiempo entre la exposición y la infección, era casi nula.
Para finalizar esta primera parte queremos resaltar lo que el fenecido Programa de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas vino sosteniendo doctrinariamente como principios:
· La prevención de la morbilidad y mortalidad ocasionada por la fiebre amarilla, se basan principalmente en la inmunización de los grupos poblacionales susceptibles de enfermar.
· El diagnóstico precoz y la atención oportuna de los casos de fiebre amarilla, por los servicios generales de salud, coadyuvan a disminuir la mortalidad por esta enfermedad.
· Las actividades de prevención y control se desarrollan en el marco de las acciones generales de los servicios de salud, siendo descentralizadas, programadas localmente y sistemáticamente evaluadas.
3.15. Fiebre Amarilla en la Población Limeña.
3.15.1. ¿Cuál es el orden de la fiebre amarilla que reina en Lima, y cuál su modo de propagación?
a) Primero: Data de la aparición de la fiebre amarilla en Lima, estío de 1852.-Descripcion sucinta de esta primera epidemia de carácter benigno - Motivos para considerar esta aparición como la primera, sacados – 1º de la dificultad que encontraron los médicos en general para diagnosticarla. 2º de la impresión profunda de novedad que produjo en las personas las más ancianas y las más ilustradas de la sociedad ó de la ciencia: 3º en fin, por la falta de documentos históricos, claros y precisos á este respecto.
b) Segundo: Ligera reseña de las epidemias de fiebre' amarilla grave en 1853, 54 y 56.-Ausencia notable de epidemia el año de 1855, con tantos elementos propios al desarrollo de la fiebre amarilla.
c) Tercero: Primera parte de la cuestión, ¿"cuál ha sido a." examinada al punto de vista de la importación posible, argumentos en favor: la llegada de uno o mas buques manifiestamente infectados, coincidiendo con la epidemia de fiebre amarilla grave de 1853: paralelo entre la progresión de las comunicaciones con los lugares infectados, y la de la historia contemporánea de la fiebre amarilla de Lima.
d) Cuarto: Examen de esta misma parte de la cuestión al punto de vista de la infección. Argumentos en favor. Las causas esenciales de la fiebre amarilla son según todos los autores: 1º la situación entre los trópicos ó cerca de ellos, la proximidad del mar ó de un gran rio, un calor sostenido de 26 á 27 grados centígrados, una evaporación acuosa, sobre todo en la noche; variaciones de temperatura entre el día y 1,3 noche; en fin, la presencia de materias animales y vegetales en fermentación pútrida, ó sea un foco de infección. Lima reúne todas estas condiciones, hasta presentar varios focos de infección.
e) Quinto: Enumeración de los principales: muladares, lecho del Rimac, acéquias y sus inundaciones repetidas, su limpia en tiempo de calor, y de las demás corrientes, el depósito de sus residuos abandonados sobre la vía pública, la falta de higiene pública y privada remoción de los terrenos pantanosos del Callao, ocasionado por la obra del ferrocarriles emanaciones miasmáticas de estos mismos pantanos, traídos quizá á Lima por los vientos reinantes con dirección á ella.
f) Sexto: Resumen de los argumentos en favor de la importación de la fiebre amarilla á Lima, y de los en favor de su desarrollo espontáneo; conclusión de que Lima sola, es culpable de haber engendrado la fiebre amarilla; culpable, porque nunca se han tomado medidas para evitarla.
g) Sétimo: Contestación á la segunda parte de la cuestión: ¿",y cuál ha." no será mas que un corolario de las aserciones precedentes, porque no siendo la importación sino una forma de contagio, negarla es ya negar el contagio.- Relación de muchos hechos particulares y generales, de las epidemias de fiebre amarilla de Lima, comentados en favor de la infección.
Mientras que los partidarios del contagio no prueben por un número suficiente de hechos bien observados, que la fiebre amarilla de Lima, trasportada á un lugar donde no había foco de infección posible, ha sido comunicada directamente en este lugar á personas que no habían venido últimamente á un foco conocido, no habrán dicho nada por su mala causa.
Argumentos en favor del no contagio.- ¿Cómo comprender en medio de un peligro, si existiera, el poco caso que le hacen casi todos, y aquí particularmente, donde existen tantas preocupaciones Robre el contagio en general, las ningunas medidas de precaución de los Gobiernos y de los pueblos, hasta la actitud de los mismos médicos? Porque la mayor parte no creerá en el contagio, porque por mas abnegación que tengan, no expondrían con tanta serenidad una vida que no les pertenece, por ser muchos sostenes de sus parientes, o padres de familia.
h) Octavo: Reproducción de los comentarios de varios autores estimables, sobre el no contagio, y en particular del Dr. Thomas, (Tratado práctico de la fiebre amarilla, Paris 1848.) Conclusión sobre la segunda parte de la cuestión: ¿y cuál ha sido &.&? que ha sido la infección.
i) Noveno: Se felicita por ser el primero, le parece, que plante en el seno de nuestra sociedad, el estandarte de la no importación y del no contagió de la fiebre amarilla; o si no es el primero, viene con entusiasmo a colocarse bajo esta bandera, abrazando francamente la opinión de que la fiebre amarilla que reina en Lima, no ha sido importada, sino que ha nacido aquí espontáneamente, que no es contagiosa, y no se extiende sino por infección: esta opinión que á mas de sostener una buena causa, la verdad en fin, es tan fecunda en ideas consoladoras.
3.15.2. Historia; Necropsia.
El 24 de mayo vi en el “Hotel.....” al Sor S. R., natural de Huanuco, de raza indigena, de 26 años de edad y recién llegado a la capital. Hasta el 23 había gozado de completa salud; pero en la tarde de ese día sintió un fuerte escalofrío seguido de fiebre y cefalálgia ligera, viniendo la noche a agregarse a estos síntomas el vómito que se hizo tenaz desde ese momento.
En la tarde del día 24, que vio por primera vez, lo encontré febril con 38° c de temperatura; el pulso frecuente daba 110 pulsaciones por minuto; la lengua estaba blanca y húmeda; había vómitos biliosos y frecuente; ligero dolor al epigastro y a la región lumbar; sed ardiente; piel seca; anorexia y vientre completamente cerrado.
Tratamiento. Una cuchara de al poción antiemética de Riviere, administrada c. 2. h., alternando con una píldora de 15 centígrados de sulf. quinina; limonadas: hielo y un sinapismo al epigastrio.
En la mañana siguiente, lo encontré algo tranquilo, el vómito se había contenido; estaba febril, marcando el termómetro 38°; el pulso latria 96 veces por minuto y era menor la cefalalgía.
3.15.3. Tratamiento. El mismo caldo por alimentos.
En la tarde aumento la fiebre; el termómetro subió hasta 38° 5; el pulso se hizo frecuente; la sed más intensa; reaparecieron los vómitos; la orina escasa era el dolor súbito dejándose notar desde esta instante, un tinte amarillento de los ojos.
Tratamiento. Poción de Riviere, alternando con píldoras de 10 centígrados de sulf. quinina y 2 cent. de extracto acid de opio, agua gaseosa con coñac y nieve, y un vejigatorio al epigastro. Caldos en la noche el termómetro marcaba 39°; el pulso era lento; el vómito estaba dominado; pero había gran ansiedad y hubo dos deposiciones, líquidas completamente insomnio.
El día 26 por la mañana el termómetro indicaba 37° 8, siendo el pulso lento; había ligero estupor; el color de los ojos ere un amarillo rojizo más súbito, la orina escasa y sedimentos, se enturbiaba después de filtrada bajo la acción de unas gotas de ácido acético y precipitaba por el calor y por el ácido nítrico; era pues, bastante albuminosa. La lengua estaba húmeda y el enfermo no acusaba dolor alguno.
A las 10h vi otra vez al enfermo; pero ya en consulta con los doctores villar y Becerra; a quienes después de la relación anterior, les manifesté que ese era un caso de fiebre amarilla.
La consulta opino del mismo modo y se sometió resolver al enfermo a la acción de la trementina, tomando una perla 2 h; agua gaseosa con coñac y caldo.
En la tarde llegó la temperatura a 39°; el pulso era más lento; la piel seca; los labios y los dientes cubiertos de fúligo; había estupor y sub delirio.
Tratamiento. Cucharadas de porción de quina, valeriana, alcanfor y almiscle, alternadas con las perlas de trementina. Al medio día la temperatura había subido hasta 39°; los vómitos habían vuelto; falta de emisión de orina desde la víspera. En la noche fue trasladado a la casa de un pariente.
El día 28 por la mañana la temperatura era de 38°; el pulso estaba frecuente; había gran agitación, subdelirio; lengua húmeda; orina escasa y gran sensibilidad en todo el vientre.
3.15.4. Tratamiento. El mismo que el día anterior.
Por la tarde el termómetro marcaba 39° 4, siendo el pulso frecuente y existiendo agitación, delirio náusea. En la noche el delirio se hizo violento, el enfermo se agitaba más; se levanta; grita y se hace después de una materia negruzca; hay ligeras convulsiones acompañadas de una salivación espumosa. Comienza la agonía y muere las 4 h del día 29.
Acababa de observar un caso juzgado; no sólo por mí, sino también por los Drs. De que hecho mención, como fiebre amarilla. La ocasión no podría ser más propicia para comprobar por la autopsia, si era éste el verdadero diagnóstico.
Con la autorización respectiva me encamina al Cementerio general a las 14 h del mismo día, acompañado por mi amigo y colega Dr. Becerra, miembros de la junta de higiene Municipal y el Sr. Barco, interno del “Hospital Italianos”.
3.15.5. Autopsia
Aspecto exterior. La coloración de la piel era amarilla; el contorno del cuello del un color violaceo; la del escroto cubierto de equimosis más o menos brunos, y los ojos de un color amarillo rojizo.
Cavidad abdominal. Abierta esta cavidad se encontró; el hígado de un tamaño casi normal; su tinte exterior no es el oscuro sanguíneo, sino color café con leche; cortando en diferentes direciones, se ve que solo sale sangre de los vasos grueso; los corte presentan el color de la mostaza, y su consistencia es de normal con pequeñas diferencia. El bazo tiene su tamaño y consistencia normales. El estómago esta dilatado y contiene 300 gramos de un líquido negruzco, color de infusión de café: la mucosa de esta órgano esta tomentosa y presenta equimosis más o menos grandes. Los riñones están bastante hiperemiados; cortados, sangra en abundancia y el color de superficie, del corte es parecido al del hígado. La vejiga muy retraída, hipremiada, y contenía apenas 20 gramos de orina sedimentosa y de un color bilioso.
Habíamos satisfecho nuestra curiosidad científica; pues, la necropsia nos había manifestado, todos las alteraciones anotomo-patológicas propia de las fiebre amarilla.
Terminada esa penosa tarea, nos trajimos el líquido del estómago, los riñones, un poco de sangre de la cava y la orina: nuestro objeto era sacar aún algunos datos de estas piezas.
Debemos al entusiasmo científico del inteligente químico Sr. A. Bignon, muchas de las observaciones que vamos exponer.
El líquido del estómago presentaba una reacción fuertemente alcalina; sometidos al calor se coagula; lo que prueba, entre otras cosas, la presencia de la sangre. La orina es albuminosa; tratados los trozos de hígado por el eter, se obtiene gran cantidad de grasa.
Sometimos la sangre al campo del microscopio, lo mismo que el líquido del estómago, y tuvimos verdadero pesar de no ser bastante hábiles para distinguir las alteraciones del primer líquido y dar en ambos la presencia del microbio de al fiebre amarilla.
Conocidos con los estudios que se hacen en el día sobre esta materia, así como las experiencia fisiológicas que el Dr. Freyre de Río Janeiro ha hecho en los conejos (cuis) con el microbio de la fiebre amarilla y la vacunación que ya ha practicado sobre el hombre, con el mismo microbio, atenuado, según el método de Pasteur. Los últimos resultados han sido tan satisfactorio, que el Gobierno Brasilero ha autorizado al citado médico, por decreto de 9 de octubre de 1883, para que practique dichas vacunaciones. Si los efectos de estos fueran tan beneficios y seguros como la vacunación jenneriana, habría conquistado la ciencia uno de los más brillantes triunfos, y la humanidad se pondría a cubierto de uno de sus más terribles flajelos.
Estimulados por estas experiencias, a nuestra vez quisimos hacer un ensayo y tomamos, no el microbio, porque no habríamos sabido encontrarlo: tomamos simplemente la sangre la diluimos en agua destilada, en la proporción de 10 gotas de ésta por 2 de sangre, e inyectamos (iny. hipoder) un conejo (cúi) y un perrito de 3 semanas. Con la orina hicimos otro tanto, un tercer conejo fue inyectado con el líquido puro del estómago. De los animales inyectados con sangre diluida, uno -el conejo- se mostró triste por muchos días: los demás no revelaron nada; pero el tercero , es decir el conejo inyectado con el líquido del estómago, murió a las 24 horas después de la inyección.
Practicamos la autopsia de este animal, haciendo la comparación con otro conejo sano, para orientarnos con su anatomía y vimos en el muerto, por la inyección de la materia estomacal, que la coloración del hígado no era normal, y que tenia además un punteado muy marcado; que su vejiga estaba sumamente retraída y sin gota de orina. Pero lo que más nuestra atención fue, que casi no había estómago; pues se había casi disuelto: tomado su contenido y las pequeñas y tenues porciones de ese órganos que quedaban, se les encontró en una reacción muy ácida y conteniendo una gran cantidad de ácido úrico y fosfórico.
Muy significativa es la muerte de este animal, por la penetración del vómito, y más todavía, el que las alteraciones están de parte del hígado del estómago y de la vejiga, órgano que como se sabe son donde se encuentran las alteraciones anatomas-patólogicas de la fiebre amarilla.
Nos ha llamado la atención la gran alcalinidad del líquido contenido en el estómago. A que puede atribuirse esta reacción? Tal vez a la estravasación de la sangre, que como sabemos es alcalina en el estómago, o a la falta de la secreción del jugo gástrico, por la intoxicación miasmática? O es el glicocolato de soda que, por efecto de la misma intoxicación, se descompone en gran proporción, aumentando así la alcalinidad de la sangre y de la bilis? Que pensar de la destrucción casi completa del estómago del conejo y de las semejanza entre las alteraciones patológicas de la fiebre amarilla y los producidos por el envenenamiento por el fósforo? No es coincidencia la presencia del ácido fosfórico en el estómago del conejo?
Sensible es para nosotros haber seguido estas experiencias, y mucho más aún, el no contar con todos los elementos y la experiencia necesaria, para explicar todos los fenómenos que han pasado a nuestra vista.
3.16. Que hace el Gobierno Peruano contra la Fiebre Amarilla
En el área de la salud, se ha logrado, como nunca, avances en la coordinación del ministerio con la seguridad social - essalud, siempre divorciadas y de espaldas una, y ello nos conducirá a que en este segundo semestre, podamos enviar y aprobar la ley del aseguramiento universal como la reforma mas importante en ese sector.
La red hospitalaria asistencial del ministerio de salud, ha sido re potenciada con el equipamiento de 354 salas de emergencia y 74 unidades de cuidados intensivos que aquí detallará uno a uno el ministro de salud. Se han adquirido sistemas de comunicación para 120 establecimientos de salud y con un gasto de 127 millones se ha beneficiado la infraestructura de 356 establecimientos en todo el Perú. Además, se ha invertido 13 millones en la infraestructura sanitaria de 16 hospitales de lima y callao y en agosto se licitará por subasta inversa la compra de 200 ambulancias.
Se ha vacunado 9 millones 200 mil peruanos contra la fiebre amarilla. En conjunto, nuestro gobierno ha logrado aumentar la cobertura de vacunas en niños menores de un año, desde 83% hasta 96%, superando los estándares de todos los países de la región.
3.16.1. Campañas de Vacunación:
Una campaña masiva de vacunación contra la fiebre amarilla iniciará el Ministerio de Salud (Minsa) en los próximos días, informó ayer la coordinadora de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones del Minsa, María Ana Mendoza. Precisó que esta jornada de vacunación, que será gratuita, se desarrollará inicialmente en los departamentos de Áncash, Cajamarca y Pasco. En esta campaña se espera inmunizar a un total de 227 mil 475 personas de 2 a 59 años de edad. Tras precisar que en abril próximo la campaña se hará extensiva a los departamentos donde no se ha logrado inmunizar a la totalidad de su población, la funcionaria recordó que el Minsa inició la vacunación masiva contra esta enfermedad en 2004 y se tiene planeado culminar este programa este año.
En observación médica se encuentran ocho niños vacunados contra la fiebre amarilla
En observación médica se encuentran ocho niños que también fueron vacunados contra la fiebre amarilla con el mismo lote de vacunas que ha provocado que la niña Mayra Juliana Gonzáles Tejada se encuentre grave de salud.
Jesús Castillo médico del centro de salud de Caquetá en el Rímac, lugar donde se han presentado los casos, informó que están a la espera de los resultados de laboratorio del Ministerio de Salud para conocer si el mal estado de salud de la niña Mayra -de un año y ocho meses de edad- se deba a la vacuna contra la fiebre amarilla o se trate de otro cuadro clínico.
“Se ha suspendido las vacunaciones, y se hace un seguimiento a otros ocho niños vacunados”, señaló el médico.
Como se recuerda, a través del rotafono de RPP, la señora Martha Gonzales, dio cuenta que su hija se encontraba entre la vida y la muerte, tras ser vacunada hace varias semanas contra la fiebre amarilla.
Añadió, que la niña sufrió un ataque cardiaco producto de una anemia hemolítica por lo que fue derivada a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Almenara del Seguro Social.
El especialista del centro asistencial aclaró que las reacciones a las vacunas se presentan antes de los siete días, y dijo que en el caso de salud de la niña Mayra, similar a los síntomas de personas vacunadas en el sur chico, se presentó después de una semana.
3.16.2. Negligencias en Hospitales del Gobierno:
En abril, Alan García lanzó con gran pompa la campaña “Sólo faltas tú”, para vacunar contra la fiebre amarilla a dos millones 739 mil 66 hombres y mujeres de dos a 59 años, haciendo énfasis en inmunizar a poblaciones de zonas donde se presenta la enfermedad y a los pobladores que ingresan a zonas de riesgo: Pasco, Chota, Jaén, Andahuaylas, Cusco, Amazonas, Cutervo, Cajamarca, Ancash, Abancay, Piura, así como en Sullana, San Martín, Huanuco, Junín, Ayacucho, Huancavelica, Puno, Madre de Dios, Ucayali y Loreto.
Y sí que fue intensiva la campaña: los padres de familia aún recuerdan que se vacunaba a todos los niños, colegio por colegio. En Lima, personal de Salud llegó a tocar las puertas, una por una, no a preguntar si alguien quería vacunarse, sino directamente a llamando a los niños, para vacunarlos.
Hoy, cuatro muertes son el saldo trágico de varias decisiones tomadas irresponsable e improvisadamente en un tema tan delicado como la salud.
1) No vivían en zona de riesgo
Las cuatro personas muertas vivían y fueron vacunadas en la zona afectada por el terremoto, Pisco, Ica y Chincha:
· 25 de Octubre: Margarita Yataco Saravia (49)
· 12 de Octubre: Marcelino Canales Pillaca (73)
· 11 de Octubre: Giovanna Sofía Aybar López (24)
· 6 de Octubre: Rocío Cule Quispe (23)
¿Por qué fueron vacunadas si no vivían en la zona de riesgo susceptible de contraer la fiebre amarilla?
La explicación dada hoy por el director (e) de la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), Luis Miguel León es la siguiente: dijo, según la agencia Andina (Declaraciones de León, que si bien es cierto existen zonas endémicas de fiebre amarilla, la población de Ica y localidades damnificadas por el terremoto, “se moviliza por diversos lugares de riesgo”.
A eso le llama León “sustento técnico”. El 24 de setiembre el Ministerio de Salud inició la campaña de vacunación en esa zona, con el objetivo de vacunar a 204 mil personas.
¿si la población en riesgo estaba comprendida entre los 2 y los 69 años, por qué se vacunó al señor Marcelino Canales Pillaca, que tiene 73 años?
El límite de 69 años está establecido porque por encima de esta edad la disminución de defensas puede ocasionar “disfunción multiorgánica” capaz de condicionar reacciones letales, según los médicos. ¿No le preguntaron al señor Canales cuántos años tenía antes de vacunarlo?
2) A un paso de la caducidad
Las vacunas contra la fiebre amarilla fueron donadas al Perú por Brasil. Las fabricó Bio-Manguinhos, un laboratorio brasileño. El detalle es la fecha: la donación fue en el 2005. Según algunos informes médicos, este laboratorio, aunque realiza pruebas de calidad rigurosas, no tiene estudios tan extensos como los de Aventis Pasteur, por ejemplo, cuyas pruebas permiten reportar que reportan 1 solo caso de disfunción multiorgánica, por cada 300 000 vacunaciones.
Hoy el presidente de la Federación Médica, Julio Vargas, afirmó que las vacunas contra la fiebre amarilla que provocaron la muerte de tres personas en las zonas del sur chico afectadas por el terremoto, sí habrían sido aplicadas fuera del plazo permitido.
“Para nosotros un medicamento que esta próximo a la fecha de vencimiento ya no debe ser utilizado”, indicó Vargas, al tiempo de precisar que las vacunas vencían en octubre por ello no debieron aplicarse.
El director de Salud de las Personas del MINSA confirmó que la fecha de caducidad de las vacunas es el 31 de octubre.
Vargas expresó también la extrañeza de los médicos por la decisión de aplicó la vacuna contra la fiebre amarilla en el sur chico cuando esta zona no es proclive de esta epidemia.
3) Críticas. Niños que no debieron ser vacunados tuvieron problemas.Un aumento en la población del mosquito aedes aegypti, vector que transmite el dengue y la fiebre amarilla, habría motivado la campaña contra la segunda enfermedad, que se realiza del 4 al 30 de junio.
Así lo asegura Luis Serrano, presidente de propietarios de clínicas, policlínicos y centros médicos, para quien una medida preventiva de esta naturaleza era necesaria porque Lima es una zona de riesgo de contagio de fiebre amarilla.
Explica que una investigación denominada Vigilancia Epidemiológica de Fiebre Amarilla, realizada en el 2005, sugiere la inmunización para evitar un brote epidémico.
“Era necesaria una campaña cuando se han registrado casos o hay las probabilidades de que la epidemia se dé en la ciudad por proliferación de los vectores portadores del mal”, insiste Serrano.
“Si hay posibilidades de una epidemia la vacunación es la medida correcta para evitar la muerte de miles de personas, ya que la enfermedad es mortal si no hay protección”, manifiesta el médico.
En tanto el pediatra Juan Bedrán critica que antes de empezar a vacunar no se haya hecho un plan de educación para que la población conozca cuáles son las contraindicaciones.
Agrega que hasta su consultorio han llegado pequeños con fiebre luego de que se han aplicado la vacuna, porque no se está controlando quiénes pueden recibirla o no. Sobre la dosis, que es la misma para adultos y niños (medio centímetro), asegura que eso no constituye un problema.
La pediatra Herlinda Figueroa comparte el criterio de Bedrán y afirma que en las escuelas se ha inmunizado a los niños aun teniendo gripe lo cual les ha creado complicaciones.
4) Niños enfermos
Ese es el caso de Yordi (nombre protegido), un paciente del doctor Serrano, quien teniendo problemas nefróticos y cuyo tratamiento es con corticoide (antiinflamatorio) le colocaron la vacuna y luego de cinco horas el niño de 10 años se hinchó.
“Él no debió recibirla, la persona que la aplicó no fue bien preparada para hacerlo, porque nunca preguntó si seguía algún tratamiento”, indica.
Explica que desde que se declaró la obligatoriedad de la vacunación se la aplica a todos sin preguntar quiénes pueden recibirla o no.
5) No hay casos
En tanto, Fátima Franco, jefa del departamento de Inmunizaciones del Ministerio de Salud, insiste en que no existen casos de fiebre amarilla registrados y que el incremento del mosquito es real, por ello se realiza la campaña.
Asegura que en cada centro existe la información para que el personal conozca quiénes pueden vacunarse.
6) ¿Qué tan segura resulta esta vacuna?
Primero debemos reconocer que la vacuna contra la fiebre amarilla puede causar reacciones adversas. El riesgo de que esta vacuna cause un daño serio o la muerte es pequeño.
Según el Centro de Control de Enfermedades y Programa Nacional de Prevención Inmunización de los Estados Unidos (CDC por su siglas en inglés) el 25% de las personas que se vacunen podrían desarrollar reacciones leves como hinchazón de la zona donde fue aplicada y, leve fiebre que desaparece en 7 días.
El riesgo de contraer una enfermedad que ponga en peligro la vida con fallos de órganos vitales es de 1 vacunado por cada 300 mil dosis aplicadas. Ahora, esta tasa se eleva en los adultos mayores de 69 años, 1 por cada 40 mil o 50 mil dosis aplicadas Esta incidencia viene siendo observada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que desde 2001 delegó al Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas el seguimiento de los casos de muerte reportados por presunta inoculación de vacuna antiamarílica.
7) ¿Qué se está haciendo con respecto a la fiebre amarilla? ¿Deben vacunarse los niños?
La vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla. La vacuna 17D es segura y muy eficaz. El efecto protector (inmunidad) se desarrolla en el plazo de una semana en el 95% de las personas vacunadas.
8) Con el fin de prevenir los brotes de fiebre amarilla:
· En los países endémicos, la vacunación a la edad de nueve meses, como parte de la inmunización infantil sistemática;
· En las zonas de alto riesgo, la realización de campañas de vacunación en masa y el control de Aedes aegypti en los centros urbanos.
9) Como la cobertura vacunal no es óptima en muchas zonas:
· Implantar un sistema sensible y fiable de vigilancia de la fiebre amarilla que disponga de laboratorios para analizar las muestras de sangre y confirmar los casos sospechosos;
· La realización de campañas de vacunación en masa cuando se produzca un brote.
10) ¿Quienes deben recibir la vacuna contra la fiebre amarilla?
· Todas las personas de 9 meses de edad o mayores que viajen o vivan en áreas donde se han reportado infecciones con la fiebre amarilla o se requiere estar vacunado contra la enfermedad. La vacuna es recomendada para todos los viajeros que pasen o vivan en países del África, Centro y Suramérica donde se han reportado oficialmente infecciones con la fiebre amarilla. También se recomienda para viajes fuera de áreas urbanas en países que no reportan oficialmente la fiebre amarilla pero hacen parte de las “zonas endémicas” de fiebre amarilla.
En muchos países se requiere un certificado de vacunación para entrar, particularmente para viajeros que llegan al Asia desde África o Suramérica. Se han reportado casos fatales en turistas no vacunados con un promedio de uno por año en los últimos 10 años.
11) ¿Quienes no deben recibir la vacuna contra la fiebre amarilla?
· La vacuna contra la fiebre amarilla no debe administrase a niños menores de 6 meses de edad debido al riesgo de que desarrollen encefalitis viral (inflamación del cerebro). En la mayoría de los casos, la vacunación debe ser aplazada hasta que el niño tenga entre 9 y 12 meses de edad para minimizar el riesgo de encefalitos asociada con la vacuna.
· Las mujeres en embarazo no deben ser vacunadas debido al riesgo teórico de que el feto pueda ser infectado por la vacuna.
· Los niños entre 6 y 9 meses de edad y las mujeres en embarazo deben vacunarse solamente si van a viajar a áreas de alto riesgo, el viaje no puede ser pospuesto y no es posible tener un nivel alto de prevención contra los mosquitos.
· Las personas hipersensitivas a los huevos no deben recibir la vacuna porque es preparada en huevos embrionados.
3.16.3. Evaluación de la susceptibilidad del mosquito Aedes aegyptiadulto y larvas de San Juan de Lurigancho - DISA Lima Norte a insecticidas
Para la vigilancia de la susceptibilidad y/o resistencia de los artrópodos vectores de enfermedades existen fundamentos técnicos sobre los cuales se deben basar los diferentes métodos, de modo que pueden orientar el manejo de la resistencia y eficacia del insecticida utilizado. Siendo en la actualidad la resistencia un problema en la lucha contra los vectores, no solo en salud publica, sino también en agricultura y veterinaria, se debe normalizar el uso de insecticidas.
Para la utilización de un producto comercial en una determinada área lo primero que se debe hacer es evaluar la susceptibilidad y resistencia de las larvas de los mosquito Aedes aegypti, para la detección de la susceptibilidad y/o resistencia con producto grado técnico con dosis diagnósticas recomendadas por la OMS, cuyos resultados son validos solo para las áreas evaluadas.
En este contexto, a fines del mes de Diciembre del 2004 y Enero del 2005 se realizaron las evaluaciones de susceptibilidad de las larvas y los mosquitos adultos de Aedes aegypti de San Juan de Lurigancho criados en el Laboratorio de Entomología del Instituto Nacional de Salud.
Para evaluar la susceptibilidad del Aedes aegypti se empleo la técnica estandarizada por la OMS (1970). Se colectaron mosquitos de Aedes aegypti en San Juan de Lurigancho en estadio de larva y criados en el laboratorio hasta obtener un número adecuado para la realización de las evaluaciones. Fueron expuestos 400 mosquitos adultos de Aedes aegypti con papeles impregnados con el insecticida Cyfluthrina 0.15 % y 300 mosquitos adultos de Aedes aegypti con Permethrina 0.75 %. Con un tiempo de exposición de los mosquitos a los insecticidas de una hora y periodo de observación de 24 horas. Para larvas se evaluaron 300 larvas de tercer estadio con el Temephos grado técnico con dosis diagnostica de 0.025 mg/l.
3.17. Situación Actual
La fiebre amarilla es un motivo de preocupación creciente debido a la proliferación y ganancia de territorio del Aedes aegyptii; lo que aumenta el riesgo de urbanización de la misma.
Ya ocurrió en Perú en 1995; en Brasil en 1998 y en 2003 en Colombia y Venezuela. En Santa Cruz de la Sierra, en Bolivia, el aumento de este mosquito preanuncia un brote de la enfermedad.
La fiebre amarilla aún es una enfermedad importante no obstante los avances científicos y la existencia de una efectiva vacuna. La contínua ocurrencia de epidemias, y el potencial para grandes epidemias de esta enfermedad aún causan preocupación.
La habilidad de reducir el sufrimiento humano debido a la fiebre amarilla depende en poder utilizar eficientes y efectivos métodos para el control de los mosquitos, acoplados con campañas masivas de vacunación. Ambos pueden ser difíciles de alcanzar en ciertas regiones del mundo donde el riesgo de brotes de la enfermedad es grande. El control de las poblaciones de Aedes aegypti ha reducido el riesgo de contraer fiebre amarilla en muchas ciudades. En otros sitios, sin embargo, los recursos para el control de mosquito son pobres o no existentes y la distribución de vacunas insuficiente.
Durante la década de los 1990 la producción anual de la vacuna era aproximadamente 15 millones de unidades, y la demanda extremadamente variable e impredecible. Campañas para vacunar a poblaciones completas en ausencia de la enfermedad son extremadamente costosas y requieren un compromiso a largo tiempo para vacunarlos a todos. Por el otro lado, programas de vacunación enfocados a regiones con anticipación a epidemias no son prácticos pues existen demoras en identificar las epidemias y además existe una demora de cinco a siete días después la inoculación antes de que la vacuna provea protección alguna.
CAPITULO III
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Tipo de Investigación
Debido a que nuestro trabajo es un tema de salud, tratamos de indagar en sitios medicinales, además logramos encontrar una memoria del Dr. Montaut, donde su descripción sucinta de esta primera epidemia de carácter benigno - Motivos para considerar esta aparición como la primera, sacados – 1º de la dificultad que encontraron los médicos en general para diagnosticarla. 2º de la impresión profunda de novedad que produjo en las personas las mas ancianas y las mas ilustradas de la sociedad ó de la ciencia: 3º en fin, por la falta de documentos históricos, claros y precisos á este respecto.
3.2. Fuentes de Investigación
Nuestro trabajo ha sido elaborado a través de una búsqueda intensa, en base a libros y búsqueda por vía Internet, así mismo, indagamos mediante ciertos consultorios médicos, los cuales nos corroboraron lo ya hecho mediante Libros e Internet.3.3. Cronograma de Trabajo
ACTIVIDAD
MES
DIA
AÑO
Septiembre
2008
Octubre
2008
Noviembre
2008
Diciembre
2008
Visita a la Biblioteca Universitaria
Febrero
02
2008
Febrero
04
2008
Febrero
05
2008
Visita al Cibert Cafe
Enero
03
2008
Febrero
03
2008
Realización del trabajo
Enero
31
2005
Febrero
01
2005
Febrero
03
20063.4. Presupuesto
El presupuesto con que contamos este trabajo tiene un valor aproximado de ciento cincuenta mil pesos (S/. 90.000) con el cual esperamos cumplir los objetivos planteados.
CONCLUSIÓN:
En conclusión, actualmente se conocen todas las acciones de salud pública para el control de la fiebre amarilla, y siendo el Perú el país que aporta la mayor cantidad de casos de FAS en Sudamérica se ha visto obligado permanentemente a enfrentar una titánica labor de «bombero» cada vez que se «incendiaba» un foco enzoótico de transmisión. Desde el año 2004 el Perú ha iniciado una exitosa campaña de inmunización masiva cuya estrategia se basa en inmunizar a las personas que viven en localidades conocidas como «expulsoras de emigrantes», para poco a poco llegar a inmunizar al 100% de la población nacional. Es importante anotar que desde hace cinco años en el Perú se viene inmunizando al 100% de los niños que cumplen el año de edad. En pocos años, es posible que la fiebre amarilla en el Perú sólo quede como un mal recuerdo del pasado y marque un nuevo hito en el avance del control de las enfermedades infecciosas en el contexto de la salud pública.
Comentarios
Se trata de mi tatarabuelo y abuelo, respectivamente. Me encantaría ver esa memoria.