ARTICULO DE REVISIÓN

RESUMEN:

La impactación de incisivos superiores es una anomalía que requiere ser tratada precozmente durante la infancia, generalmente son los padres quienes preocupados por la ausencia del incisivo central superior y por los propios niños que se acude al especialista. Cuando hay impactación de incisivos, al localizarse en el vector anterior, representa un compromiso importante en la estética del paciente así como en su desenvolvimiento social, convirtiéndose también en causa de afectación psicológica.

En esta revisión de trato el caso clínico de una paciente de 7 a que presentaba en incisivo central superior derecho impactado, el abordaje terapéutico llevado a cabo consistió en crear espacio con un disyuntos de horas modificado para generar una expansión rápida del maxilar y así permitir la erupción natural del incisivo impactado una vez lograda la abertura ortodoncia del espacio, el incisivo irrumpió espontáneamente en la cavidad oral.

Se concluye así que cuando se hace una diagnostico precoz y se lleva a cabo un tratamiento de la misma forma entonces se puede lograr excelentes resultados estéticos y funcionales dirigidos a restablece el buen desenvolvimiento psicológico y social del niño.

INTRODUCCIÓN:

La impactación de los incisivos superiores es una anomalía de etilogía multifactorial, que requiere una precoz intercepción y son los padres y los niños los que denotan esta situación, motivo por el cual acuden al especialista, durante la fase primaria de la dentición mixta. Debido a su localización anterior dentro del arco su ausencia representa un factor determinante de la estética, aspecto psicológico y desenvolvimiento social del paciente.

Tenemos varias opciones en la literatura para la intercepción de los incisivos superiores impactados, desde tratamientos conservadores como la edodoncia de los incisivos deciduos cuando no han sido expoliados, hasta procedimientos quirúrgicos con o sin tracción ortodoncia. En este caso se promovió la erupción espontanea de los incisivos luego de abrir el espacio.

Para Amdreansen, Croll etc, al un tercio de los niños menores de 7 años sufren algún trauma en los incisivos controles deciduos y que de 12% a 69% de tales injurias acarrean disturbios eruptivos en los sucesores permanentes.

Becker refiere que la frecuencia de retención varía entre 0.06% a un 0.2%

Para Davit y colaboradores la impactación de un diente anterior es un disturbio en el patrón normal de su erupción, trayendo consecuencias estéticas, funcionales y fonéticas.

Closs Refiere que el traumatismo del diente deciduo puede influenciar en el proceso de erupción y posicionamiento del haceros permanente o producir delasceración radicular.

Existen todos factores asociados a la impactación de los incisivos centrales permanentes, como ueden ser meriodems o dientes supernumericos en la zona maxilar anterior (Giancotti et al, Inbrevic et al) tomoreo odontogenicos, odontomas o quistes (Batra et el) así mismo una alteración de la guía de erupción o formación de tejido cicatrizal debido a un traumatismo o por la perdida prematura de los incisivos (Andreasen et al)

En lo referido a los dientes supero numéricos, la presencia de estos en la línea media constituye un factor de la impactación (Berker, Brin, Howard) (Congialosi, Prabhu)

Brooks refiero en un estudio que la prevalencia de supranumericos en escolares de 15% a 3,5%, de los caros de suprnumericos el 28% a 60% produjeron disturbios de erupción de el diente adyacente (Tag et al)

Podemos decir entonces que la etiopatogenia es multifactorial pudiendo estar relacionada con:

1)    Razones embriológicas, debido a la posición anormal del germen en el arco dental o a un factor hereditario.

2)    Obstáculos mecánicos, como falta de espacio en el arco dental y hueso escolar muy dondensado, barrera mucosa o un diente deciduo retenido (Thosar, N.R)

3)    Elementos patológicos: dientes supra numerarios y neoplasias odontogenicas.

4)    Causas generales: enfermedades de las glándulas endocrinas masticación menos intensa y traumas obstétricos (Marzola et el)

Las luxaciones intrusivas en dientes deciduos pueden ocasionar en el sucesor permanente anomalías en diferentes grados de complejidad. La relación de proximidad entre el apice del diente deciduo y el germen del diente sucesor permanente  es uno de los factores que viabilizan anomalías, sea por la intrusión con contacto directo o por la inflamación periapical proveniente del diente deciduo traumatizado (Andreasen y Raum, 1971; Boyo, 1984).

Se pueden producir dilaceraciones caromatias, radiculares o ambas (Mattison et al, 1987) Estas dilaceraciones pueden por tanto invalidar la crupción dental pindborg, 1970).

Debemos tener en cuenta para emitir un diagnostico el tiempo de erupción de los dientes permanentes, en este caso el de los incisivos centrales.

Los incisivos centrales superiores erupciones en una media de los 7.36 años, teniendo un patrón de desvió mínimo a los 6,44 y máximo a los 8,28 años (Moyers, 1991)

El diagnostico no debe realizar tanto química como radiográficamente (Almeida RR; Fuzily A; Almeida MR 2001)

Como se menciono anteriormente tenemos varias alternativas de tratamiento, la literatura menciona:

1)    Exposición quirúrgica, abertura del espacio con movimientos ortodonlicos y tracción del diente impactado.

2)    Extracción del diente impactado y cerrado del espacio con el incisivo lateral y subsecuente restauración proteica.

3)    Extracción del diente impactado y restauración proteica o implante después de la edad mínima.

(Lin YTJ, 1999)

Realizado el diagnostico, partimos para la elaboración del plan de tratamiento, que puede ser orto quirúrgico, en los casos de dientes retenidos, cuando se opta por no extraer el diente, la exposición quirúrgica del diente y su fraccionamiento ortodontico son necesarios para posicionarlo correctamente en el arco (Hochuli Vieira et al 1997).

Asociando bien los conocimiento de ortodoncia, las alternativas de tratamiento aumentan, permitiendo soluciones conservadoras, de esta manera se puede ofrecer un mejor resultado funcional presentando la estética.

Con relación al planeamiento del tratamiento, Becker comento que aunque las opciones fueron diversas, el abordaje inicial más lógico y conservador debería ser la abertura ortodoncia del espacio para estimular la erupción natural de los incisivos, para el caso en revisión el plan de tratamiento fue abrir espacio para crear condiciones y que el incisivo impactado retomase su proceso eruptivo normal. Se utilizo un aparato de hojas modificado para crear el espacio por medio de la expansión rápida del maxilar, después de la fase de activación el incisivo comenzó a rugir en la cavidad bucal.

La mayoría de los dientes impactados erupciones si se retiran las barreras de tejido óseo, dentario o gingival que obstruyen su normal erupción (si salvo NA, Jada 1971, Shapira),

Borrel, Kuftinec M, Nahlieli O, Jada 1996)

La mayoría de los dientes impactados mantiene su potencial eruptiva aún después de la formación de rus ápices radiculares (Proffit Wr, 1993, Nazif NM, 1983)

RELATO DEL CASO:

Objetivos:

·         Reconocer precozmente la posibilidad de un impactación dental.

·         Conocer las causas etiológicas de la impactación de los incisivos superiores.

·         Conocer las alternativas de tratamiento para dientes impactados antero superiores.

·         Establecer un patrón de trabajo multidisciplinario.

Metodología:

DISCUSIÓN

La impactación de los incisivos superiores es generalmente detectada por los padres y el diagnostico se realizara en consulta tanto clínica como radiográficamente, una vez hecho esto el planeamiento de un tratamiento precoz será de vital importancia. La etiología para esta alteración en la erupción es multifactorial como se ha revisado, del mismo modo las alternativas de tratamiento también son variadas.

Es importante la concientización de los clínico s y odontopediatras de la importancia del diagnóstico precoz de las maloclusiones (Becker, A/Vematsu, S, Vematsu, T, Furusawa, K…)

Para efectos del caso relatado, la niña se encontraba dentro del rango de erupci´ñon de la pieza en cuestión por lo que no cabria decir que estaba impactado, pero el estar los otros incisivos en boca nos indicaba una alteración. En función al grado de formación dentaria, la pieza se encontraba en el estadio 9 de Nolla, por lo que ya debería estar en boca, por lo tanto al no haber evidencia alguna del  cliente en boca, todo lo anterior nos dio el diagnostico de impactación.

En lo que se refiere a las alternativas de tratamiento, son diversas, Marzola et al, 1997 y Marzola et al 1995, describe dos técnicas quirúrgicas:

1)    Técnica en campo abierto: un colgato es levantado y suturado, dejando la mitad o 2/3 de la corona descubierta, el objetivo es que el diente erupciones sin auxilio mecánico, lo que no siempre ocurre.

2)    Técnica en campo cerrado: levantamiento de un colgado, colocación de un aparato ortodotico en el cliente expuesto, y aparición del colgajo. El objetivo es traccionar el diente con un aparato fijo o removible.

Bocker sugiere un protocolo de procedimiento acorde con la técnica en campo cerrado:

1)    Pre quirúrgico: abertura ortodontica del espacio.

2)    Tramo quirúrgico: remoción para fraccionamiento.

3)    Pos quirúrgico: alineamiento del diente y recolocación de la raíz en el hueso elevador.

Asi mismo Becker, 2002, refiere que eventualmente se podría optar por una tentativa de erupción espontanea, pero investigaciones hechas por el indican que el diente alcanzaría el nivel ideal en la arcada solo después de 3 años.

Se optara en la mayoría de los casos por la reposición del diente ya que la exigencia estítica es muy grande, además se evita la perdida de hueso al violar al no hacer la extracción del diente, así mantenemos al arco completo y simétrico.

Si bien las técnicas han mejorado mucho, tanto al ortondoncista deben esta consientes de los riesgos del tratamiento, como por ejemplo anquilosis, reabsorción de los dientes adyacentes y del propio diente fraccionado así como perdida del tejido de sustentación (Garib, D.G, Henriques, J.F.C; Freilas M.R; Janson G.R.P, 1999)

Frente a la perdida de tejido óseo, se deberá tener en cuenta la reposición con hidrioxapalila.

En el caso que se ha revisado se opto por generar una apertura del maxilar para así promover la erupción espontanea del incisivo central, lo que ocurrió pues los movimientos eruptivos fueron retomados por el diente, lo que es descrito por algunos autores. De acuerdo a di salvo, y shapira la mayoría de los dientes erupcionan si se retiran las barreras Oseas, dentarias o ginagivales que lo obstruyen, así mismo Proffit, Nazif, plantean que la mayoría de los dientes impactados mantienen su potencial eruptivo aún después de la formación de sus ápices radiculares.

CONCLUSIONES:

El diagnostico precoz tanto clínico como radiográfico, en edades tempranas, y la elaboración de un precoz plan de tratamiento incrementan las posibilidades de obtener resultados satisfactorios, tanto desde el punto de vista estético como funcional.

Un buen estado de salud periodental y una buena estabilidad oclusal deben ser finalidades a buscar.

Un tratamiento conservador debe ser siempre nuestra primera opción, ambas de optar por uno más radical.

La terapia ortodoncia con aparato removible se muestra eficaz, teniendo en cuenta también su bajo costo, lo que no es ceñido con el hecho de instaurar aparatologia fija de ser necesario.

No debemos brindar el impacto psicológico que tiene en el paciente la reposición se incisivo, lo que le da aún más importancia a nuestro trabajo, restituyendo salud física como emocional.